高血壓性腦出血早期應用小劑量甘露醇對血腫擴大的影響評析

刁加桂

（山東淄博市淄川區醫院，山東 淄博 255100）

0 引言

高血壓性腦出血可導致顱內壓增高，既往臨床認為其形成過程是短暫的，但新時期研究學者發現，高血壓性腦出血發生后，患者的病情會在一定時間內進一步加重[1-3]。有資料稱，嚴重影響高血壓性腦出血患者的預后甚至導致患者死亡的因素，主要與繼續出血有關[4]。甘露醇是一種單糖且無毒的高滲性脫水劑，由于具有抑制神經細胞膜氧化、清除氧自由基以及控制神經元的不可逆性受損等作用，近年常被用于高血壓性腦出血的治療，但本品使用不當，同樣可能對患者預后產生不利的影響[5-6]。本課題研究中，我們在70例高血壓性腦出血患者發病早期使用125mL、250mL劑量甘露醇治療，以探討何種劑量甘露醇用藥對避免高血壓性腦出血患者血腫擴大更具價值，現對用藥情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治于2016年10月至2018年10月的70例高血壓性腦出血患者做課題研究，納入標準：①經臨床系統檢查后明確診斷，與高血壓性腦出血的診斷依據吻合[7]；②出血量10~40mL；③于發病6h內入院；④意識較清楚；⑤患者及家屬已簽署課題研究同意書。排除標準：①伴其他嚴重內科疾病；②由動脈瘤或血管畸形等所致出血；③精神異常或嚴重昏迷；④伴腦疝、腦梗死等疾病。利用計算機進行隨機數表分組，A組35例，包括男性20例，女性15例，年齡40~80歲，平均（65.3 4.6）歲；B組35例，其中男性19例，女性16例，年齡40~80歲，平均（66.2 5.2）歲；采取統計軟件處理A、B組間的基線資料，P>0.05，適合進行統計研究。

1.2 方法

在常規低流量吸氧、營養神經、降壓以及積極處理并發癥等基礎治療下，向兩組提供20%甘露醇靜脈滴注，于發病后24h給藥，每隔8~12h靜滴1次，其中A組甘露醇每次用量取250mL，B組每次用量取125mL。

1.3 評估項目

記錄兩組課題研究期間的血腫擴大發生情況，同時測定兩組用藥首日、用藥后3周的腦血流動力學指標，主要包括平均血流速度（Vm）與搏動指數（PI）兩項[8]。

以全國腦血管病學術會議制定的相關標準為參照，評估兩組的臨床療效：①基本治愈：經神經功能缺損評估，顯示較治療前減分超過90%，且病殘程度為0級；②顯著進步：經神經功能缺損評估，顯示較治療前減分介于46%~90%，且病殘程度為1~3級；③進步：經神經功能缺損評估，顯示較治療前減分介于18%~45%，且病殘程度為4~5級；④無效/惡化：經神經功能缺損評估，顯示較治療前減分不足18%甚至加分，或患者死亡。

1.4 統計數據分析

此次課題研究選擇SPSS 19.0軟件對計數資料、計量資料做處理，具體經卡方檢驗與t檢驗，P<0.05，說明組間/組內數據有顯著性差異，有統計學意義。

2 結果

2.1 A組與B組的血腫擴大情況統計結果

B組有3例出現血腫擴大，血腫擴大率為8.6%（3/35），A組血腫擴大的例數與占比分別為10例與28.6%（10/35），可見B組的血腫擴大率相比A組顯著降低，P<0.05，有統計學意義。

2.2 A組與B組的腦血流動力學記錄結果

兩組用藥首日測定的Vm、PI指標值對比，P>0.05，無統計學意義；用藥后3周，A組與B組的Vm、PI指標值較用藥首日均有明顯改善，P<0.05，有統計學意義；但組間數據對比無顯著差異，P>0.05，無統計學意義，見表1。

表1 A組與B組的腦血流動力學記錄結果（±s）

表1 A組與B組的腦血流動力學記錄結果（±s）

組別 Vm（cm/s）PI用藥首日 用藥后3周 用藥首日 用藥后3周A組（n=35）44.82±4.65 58.83±5.01 1.03±0.11 0.96±0.03 B組（n=35）44.78±4.72 59.32±3.99 1.04±0.12 0.95±0.04

2.3 A組與B組的臨床療效記錄結果

B組治療后的好轉率為80.0%，明顯較A組的好轉率60.0%提高，P<0.05，有統計學意義，見表2。

表2 A組與B組的臨床療效記錄結果[n(%)]

3 討論

既往臨床認為，高血壓性腦出血的出血過程僅20~30min，而顱內水腫所致顱內壓增高才是患者病情加重的主要原因[9]。但隨著醫學研究的不斷深入以及顱腦CT的廣泛應用，臨床發現高血壓性腦出血患者在發病后較長一段時間內繼續出血，該時間可持續6~24h[10]。甘露醇是治療高血壓性腦出血的一種重要脫水劑，但能夠使組織間液的水分轉移向血漿內，若在高血壓性腦出血發病超早期（<6h）使用，極可能增加腦出血的誘發風險或導致患者病情加重[11]。

相關研究表明，早期高血壓性腦出血的病情惡化多與血腫擴大有關，而患者發病48h后出現病情惡化，則通常是由腦水腫引起[12]。馬在臣[13]研究對60例高血壓性腦出血患者的臨床資料分析顯示，患者發病后24h內使用甘露醇發生血腫擴大的概率明顯高于發病24h后，認為甘露醇的使用時間應慎重選擇。鑒于此，本研究選擇于患者發病24h后使用甘露醇靜脈滴注，但在用藥劑量方面，目前尚存在一些爭議。

有學者認為，對急性期高血壓性腦出血患者使用半量或全量甘露醇治療，對早期血腫擴大的影響并無明顯差異，但半量甘露醇治療的臨床療效明顯更理想。有研究對78例高血壓腦出血患者的甘露醇使用情況進行分析，發現半常規劑量（125mL）甘露醇較常規劑量用藥更利于減輕神經功能損傷，并且能夠減輕腎功能損害程度。有研究稱，甘露醇引起的血腫擴大問題，主要與其滲透性脫水作用、擴容作用有關。在滲透性脫水作用下，血腫與腦組織間的壓力梯度增大，可導致新形成的血栓脫落而引發出血；而擴容產生的滲透壓，可降低血細胞比容與血黏度，使血栓的形成與固定受影響，由此增加繼續出血的發生風險；為避免血腫擴大，宜采取半常規量甘露醇或給予先速尿后甘露醇用藥。

本課題研究中，我們在70例高血壓性腦出血患者發病后24h使用125mL、250mL劑量的甘露醇進行用藥治療，結果顯示，兩組用藥后3周的Vm、PI指標較用藥首日均有明顯改善，說明不同劑量甘露醇對高血壓性腦出血患者的腦血流動力學均有較好的改善作用；但B組出現血腫擴大的概率僅為8.6%，較A組的血腫擴大率28.6%明顯下降，提示小劑量甘露醇對預防血腫擴大的發生效果更好；并且臨床療效記錄顯示，B組好轉率達到80.0%，優于A組的好轉率60.0%，提示小劑量甘露醇在早期高血壓性腦出血患者中的應用更理想、高效，與相關文獻報道基本一致[13]。

綜上所述，對高血壓性腦出血患者早期使用不同劑量甘露醇治療均可有效促進患者腦血流的恢復，但與常規劑量（250mL）相比，小劑量（125mL）甘露醇用藥對減少血腫擴大發生、減輕神經缺損狀況更有幫助，值得推薦。