基于TQM的集束化護理對預防呼吸機相關(guān)肺炎干預效果研究

梁澤峰，王海云，杜惠麗

（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 病案統(tǒng)計科，山西 太原 030001）

0 引言

呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）是一種非常典型的院內(nèi)感染性疾病，是指患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣48小時后，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，是機械通氣過程中常見且嚴重的并發(fā)癥之一。根據(jù)早年的研究顯示，呼吸機相關(guān)肺炎位居全美重癥患者院內(nèi)感染性疾病第二[1]，在全球的發(fā)病率為40%~70%[2],病死率則在20%-71%之間[3,4]，非常值得重視并需要從各個層面進行控制與預防。目前常見的對呼吸機相關(guān)肺炎進行護理干預的手段是運用集束化護理，但是集束化護理只是將一系列有循證基礎的治療及護理措施集中了起來。由于干預措施最終的實施者還是護理人員，集束化護理過程中并未強調(diào)護理人員的專業(yè)性以及護理過程中以病人為中心的理念，因此在集束化干預的同時應當對呼吸機相關(guān)肺炎護理工作實施全面質(zhì)量管理，將全面質(zhì)量管理的特點與呼吸機相關(guān)肺炎集束化護理實踐相結(jié)合，從護理人員管理水平，業(yè)務素養(yǎng)，工作效率等各個方面實施全方位、全流程的質(zhì)量管理，從而真正落實以患者健康為中心的護理理念。本研究通過引入全面質(zhì)量管理（TQM）理念對呼吸機相關(guān)肺炎患者實行集束化護理，患者的發(fā)病率等指標得到了有效控制，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將研究方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將山西省某三甲醫(yī)院2017年6月至2018年5月入住山西省某院ICU科室并發(fā)生機械通氣達48小時的患者隨機分為兩組。其中，210名作為對照組，225名作為干預組。將對照組、干預組患者的年齡、性別、是否手術(shù)情況進行比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。

表1 兩組患者基本情況分析

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用標準的集束化護理方法，即從醫(yī)源性集束化護理、自身集束化護理以及環(huán)境集束化護理三方面進行。

1.2.2 干預組

在集束化護理的基礎上，引入全面質(zhì)量管理的概念，具體干預方法為：（1）在院內(nèi)選擇責任感強且經(jīng)驗豐富的護理人員組成護理質(zhì)量管理小組（包括1名護士長，3名主管護士，工作3年以上護士6名），護士長任組長，負責整理管理工作的指導、監(jiān)督和管理；（2）由質(zhì)量管理小組對ICU護理人員進行全員培訓，具體分為呼吸機相關(guān)肺炎護理知識培訓及護理人員職業(yè)道德培訓。其中，呼吸機相關(guān)肺炎護理知識培訓包括：①醫(yī)院感染理論知識系統(tǒng)培訓；②患者經(jīng)口氣管插管口腔沖洗流程規(guī)范化培訓；③聲門滯留物處理方法培訓；④患者不同體位護理培訓；⑤呼吸機操作前后手消毒培訓；⑥腸內(nèi)外營養(yǎng)方法培訓。職業(yè)道德培訓包括：①護理人員自我修養(yǎng)培訓；②集中開展責任心教育培訓；③開展護患溝通技巧培訓；（3）建立完善的護理質(zhì)量監(jiān)督評價體系，以科室自擬護理質(zhì)量管理監(jiān)督表給護理人員打分，分為管道護理質(zhì)量、氣管護理質(zhì)量、環(huán)境護理質(zhì)量、患者自身護理質(zhì)量4個方面。對于考核不合格的護理人員進行再教育；（4）制定合理的激勵措施，從護理態(tài)度、業(yè)務水平、責任心、工作積極性綜合評價護理人員，給予一定獎勵；（5）建立護理安全檢查保障機制，主要通過構(gòu)建護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡、完善護理安全制度、建立護理安全檢查機制、進行護理安全教育來保障護理安全性，對照計劃檢查質(zhì)量管理措施的執(zhí)行情況和效果，并及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)質(zhì)量管理措施實施過程中的經(jīng)驗和問題；（6）持續(xù)改進護理措施，每周五晚定時開組會，交流VAP護理經(jīng)驗，根據(jù)檢查的結(jié)果采取措施、鞏固成績、吸取教訓，提出提升質(zhì)量的措施進入下一周的質(zhì)量管理工作中。

1.3 觀察指標

1.3.1 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率

分別計算對照組與干預組的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。其中，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為VAP患者總例數(shù)/每1000個機械通氣日*1000%。

1.3.2 機械通氣天數(shù)與住院時間

統(tǒng)計每位患者的器械通氣天數(shù)與住院時間。

1.3.3 患者家屬滿意度

患者家屬滿意度主要是調(diào)查對護理質(zhì)量的滿意程度，分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意四個方面。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，對計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05時視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率比較

對照組210名患者中，發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎有39例，發(fā)生率為14.62%；干預組225名患者中發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎有10例，發(fā)生率為5.24%，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明干預組VAP發(fā)病率低于對照組發(fā)病率，見表2。

表2 兩組患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者機械通氣天數(shù)和住院天數(shù)比較

兩組患者機械通氣天數(shù)和住院天數(shù)比較見表3。對照組機械通氣天數(shù)為（11.63 13.77）天，住院天數(shù)為（26.53 33.49）天。干預組機械通氣天數(shù)為（7.27 9.68）天，住院天數(shù)為（19.83 23.72）天，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。說明干預組患者在機械通氣天數(shù)及住院天數(shù)少于對照組患者。

表3 兩組患者機械通氣天數(shù)和住院天數(shù)比較

2.3 兩組患者家屬滿意度比較

干預組患者家屬的護理滿意度也高于對照組，其中干預組患者家屬滿意人數(shù)人219人，滿意率為97.33%，對照組家屬滿意人數(shù)148人，滿意度為70.48%，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明干預組患者家屬滿意度高于對照組患者家屬滿意度。見表4。

表4 兩組患者家屬滿意度情況比較

3 討論

3.1 基于全面質(zhì)量管理的集束化護理可降低ICU患者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率

由表2我們可以得出，基于全面質(zhì)量管理的集束化護理組患者的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率低于單純集束化組患者的發(fā)病率。基于全面質(zhì)量管理的集束化護理模式是在集束化護理的基礎上，通過對護理人員實施全員培訓，構(gòu)建完善的護理質(zhì)量監(jiān)督體系，對護理人員進行激勵，保障護理過程的安全性，不斷完善護理方式的綜合干預手段。護理人員經(jīng)過全員培訓后，不但可以彌合護理人員呼吸機相關(guān)肺炎護理知識短板，而且可以明確護理人員工作的責任及意義[5]。完善的護理質(zhì)量監(jiān)督體系可以使護理人員在護理患者時，重視護理質(zhì)量，不斷完善護理過程[6]。激勵措施可使護理人感受到自我價值的實現(xiàn)，在護理人員自我價值實現(xiàn)的同時，提高了護理人員工作的積極性[7]。通過保障護理安全，強化了護理人員安全性護理的意識，降低了護理過程中發(fā)生的錯誤[8]。構(gòu)建可持續(xù)改進的護理措施就是通過對護理各個環(huán)節(jié)的不斷改善，有效控制呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，不斷提高護理質(zhì)量[9]。

3.2 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的降低，可減少患者住院天數(shù)

由表3可知，干預組患者機械通氣天數(shù)及住院天數(shù)低于對照組患者天數(shù)，說明基于全面質(zhì)量管理的集束化護理模式可以降低患者機械通氣天數(shù)及住院天數(shù)。這與我國學者魏娜[10]研究一致。全面質(zhì)量管理通過對護理人員綜合干預，提高了護理人員護理水平，降低了呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。相關(guān)研究表明，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的降低可有效縮短ICU患者住院時間[11]。

3.3 基于全面質(zhì)量管理的集束化護理可提高患者家屬滿意度

由表4可知，干預組患者家屬滿意度要高于對照組患者家屬滿意度。原因在于我院在護理人員全員培訓中，開設了護患溝通課程，從患者及患者家屬的角度去換位思考，護理過程中以患者為中心，及時處理患者及家屬反映的問題。同時，由于患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的降低以及患者機械通氣天數(shù)及住院天數(shù)的減少，也提升了患者及患者家屬的滿意度。

4 結(jié)論

全面質(zhì)量管理的首要原則是關(guān)注患者，實現(xiàn)手段則是對護理人員的全員培訓、建立完善的護理質(zhì)量監(jiān)督體系、通過激勵手段提高護理人員服務質(zhì)量、保障護理過程的安全性、探索可持續(xù)改進護理的方式。通過以上手段從而達到護理綜合質(zhì)量的提升。在呼吸機相關(guān)肺炎集束化護理的基礎上，引入全面質(zhì)量管理的概念，可使護理人員更好的意識到護理工作的重要性以及護理人員所承擔工作的責任與義務，可有效提升護理質(zhì)量，降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。