靜脈延遲吻合在末節斷指再植中的應用

夏超，薛慶，孫中洋，王飛，李穎

(中國人民解放軍第454醫院骨科，江蘇 南京 210002)

手指末節離斷是臨床常見的外傷，行再植過程中，靜脈吻合是決定末節斷指再植成功的重要因素[1]。如果無法找到適宜的靜脈進行吻合，即使行動脈吻合再植成功，也會由于靜脈回流障礙導致指體壞死，使手部功能出現不同程度的喪失，并影響美觀。由于末節皮下靜脈菲薄、細小，傷后會出現皺縮，在完成動脈吻合后立即尋找皺縮的靜脈并進行吻合是非常困難的[2]。而在進行動脈吻合成功后延遲30～60 min再行靜脈修復，可使靜脈擴張到更有利的管徑，便于探尋分離，降低靜脈吻合的困難，從而提高末節斷指再植成功率[3]。自2016年1月至2017年5月，我科利用靜脈延遲吻合方法行20例24指末節斷指再植術，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例24指，男14例15指，女6例9指；年齡22～52歲。致傷原因：切割傷10例13指，絞軋傷6例7指，沖壓傷4例4指。所有病例按照Iskikawa分型標準[4-5]將末節斷指分為，Ⅰ型(指甲中點以遠)0指；Ⅱ型(指甲根至指甲中點)4指；Ⅲ型(指甲根至遠指間關節遠1/2)12指；Ⅳ型(指甲根至遠指間關節近1/2)8指。離斷指體清創后遠端靜脈均出現皺縮，難以探尋。所有再植的手指均通過靜脈延遲吻合法成功吻合1～2根靜脈，解決了靜脈回流問題。

1.2 手術方法 所有斷指均采用神經阻滯麻醉，并于指根部扎止血帶。首先在16倍顯微鏡下對斷指兩斷面徹底清創，用11-0無創縫線將血管、神經的遠近兩斷面作標記。同時將斷面的脂肪進行適當修剪，過程中需注意對血管神經周圍軟組織的保護。用克氏針將指骨固定，由于動脈比靜脈壁厚，不易出現皺縮，因此優先縫合動脈，隨后將指神經進行縫合以利感覺的恢復。由于靜脈在損傷后易出現皺縮，往往難以找到斷端，且吻合難度大，若可以找到可供吻合的靜脈則直接修復；反之，可釋放止血帶，在保證動脈通血成功后觀察靜脈回流，30～60 min后，指端充血，此時皮下靜脈的管徑可明顯提高，使靜脈更容易得到定位，通過11-0無創縫線吻合難度降低。當出現吻合口張力過大或缺損時，需行靜脈移植。如果能夠吻合2根以上靜脈，則可提高再植成功率。

在通血等待期間需注意觀察傷口滲血情況，如滲血量過大需及時干預，同時可讓患者適當活動患肢，以免手術時間過長因體位不適引起血管痙攣，影響血供。在多指離斷再植時，可先依次吻合各指動脈，在動脈均吻合通血后再吻合靜脈，這樣就無需專門等待，但必須保證止血帶及時去除。當通血30～60 min后仍無法找到靜脈時，此時只能放棄通過靜脈吻合重建靜脈回流，而采取其他諸如：a)甲床小切口或指腹側切口放血；b)動脈靜脈化；c)擴大末節指骨髓腔利用髓腔內靜脈回流系統；d)水蛭吸血等方法來重建靜脈回流，以利斷指再植成功[6]。

1.3 術后處理 術后傷肢行石膏托固定制動，絕對臥床1周，保持病房室溫在25℃，烤燈保暖。同時行“三抗”及鎮痛治療，密切觀察血運及傷口滲血情況。2 周后拆線，拆除石膏并行關節功能鍛煉。

2 結果

術后斷指再植成功21指，失敗3指，成功率87.5%，所有病例均在一期手術完成，未再行手術探查。術后未出現靜脈回流障礙，因此不需要行甲床切口或指腹側切口放血治療。術后隨訪10～14個月，平均12個月，觀察再植指外形，并按照英國醫學研究會(british medical research council，BMRC)系統標準，評定再植指感覺恢復情況；參照手指總主動活動度(total active movement，TAM)系統標準，評定手指各關節活動度并測量遠端指間關節活動度[7]。結果表明：除4例Ⅳ型斷指行關節融合，2例Ⅱ型斷指由于甲基質破壞導致指甲畸形缺如，5例指體出現輕度萎縮、變細。其余外形理想，深感覺存在，痛、溫覺及兩點辨別覺均有不同程度恢復，遠指間關節活動度基本恢復。

典型病例為一50歲男性患者，因“鋼板直接砸壓到左示中指導致末節離斷”入院，入院后予以利用靜脈延遲吻合法行再植手術，術后斷指存活，1年隨訪恢復良好(見圖1～2)。

圖1 術前外觀示中指末節離斷 圖2 術后1年外觀功能恢復良好

3 討論

靜脈回流對斷指再植的成活具有重要意義，良好的靜脈吻合可提高斷指再植的成活率。但對于手指末節離斷而言，由于末節指體的靜脈位于掌側真皮層下與皮下脂肪層間，管徑小、管壁薄，并且常存在解剖變異等情況，傷后易出現皺縮，導致可供吻合的靜脈難以找到，從而影響靜脈回流的建立。因此在無法順利找到靜脈斷端時，可松開止血帶讓動脈通血后，延遲30～60 min，血液回流使靜脈充盈、管徑恢復后再行吻合。這種方法在2005年由Koshima首次提出，該方法提高了末節再植的成功率[3，8]。然而，Koshima的方法需要延遲18～24 h的時間，并且前后需經歷兩次手術，而過長的等待時間不但加大了出血量，給患者造成不必要的經濟及心理負擔，并對臨床護理工作造成較大壓力，同時大量的出血在局部形成血腫容易壓迫動脈從而造成動脈栓塞導致再植失敗。根據我們的研究，在等待30～60 min后進行靜脈吻合，可以得到同樣的效果，并且可以減少病患的痛苦、降低輸血的可能。

我們的研究，在再植的24指中出現3指失敗，Ⅱ型2指，Ⅲ型1指，均為絞軋傷。其中Ⅱ型成活率為50%，Ⅲ型成活率為91.7%，Ⅳ型成活率為100%。由此可以看出靜脈管徑大小對再植成功率有很大影響。末節指體指動脈弓以遠區域靜脈由于壁薄，管徑纖細，一般小于0.3 mm，數量少，傷時伴有嚴重撕裂。該區可供吻合的靜脈少，即使勉強吻合，也容易栓塞，再通率低，因而該區斷指再植成活率較低。而遠指間關節至指動脈弓區域的靜脈數量多，且管徑>0.3 mm，在動脈通血充盈后利于尋找，并且管徑可增加0.1 mm或更多，易于吻合，故該區成活率高[9-10]。此外，由于指體挫傷嚴重、清創不徹底、血管外膜處理不當，且血管吻合時張力過大、吻合口扭轉、血管受壓、栓塞等因素均是造成再植失敗的原因[1，11]。當動脈處于卡壓狀態供血時，由于有效灌注減少，導致指體營養不良，成活后出現外形差、甲床壞死、指甲畸形、感覺恢復慢及關節活動度差等不良轉歸。

由于末節指體軟組織少，對缺血、缺氧的耐受性強，較少的供血也能維持存活，并且3～5 d即可建立側支循環，因此徹底的清創及高質量的血管吻合是提高再植成功率的關鍵，也是必要的前提保證[12]。通過靜脈延遲吻合，靜脈充盈后管徑可增加0.1 mm或更多，易于吻合，并使吻合質量得到提高。即使血管損傷嚴重，存在大段缺損，只要能夠在離斷指體中找到靜脈，就可通過靜脈移植重建靜脈回流，降低血管危象的發生率。并且可以通過縫合更多的靜脈，降低斷指內血管壓力，更好的重建血循環系統[13]。

該方法操作簡便易行，成功率高，只要醫師熟練掌握顯微縫合技術就可進行，無需特殊顯微技術，在基層醫院便于開展。當然該方法也存在一定的缺點。首先，動脈吻合后通血失敗，導致該方法不能很好的進行；其次，在進行再植時靜脈不能立即吻合，需要額外的等待時間，期間組織滲血多、患者對手術的應激反應及心理變化也會對斷指的存活產生不同程度的影響。所以，對顯微縫合技術的熟練掌握、術前充分的溝通說明、術中細致的操作以及術后的良好護理、心理輔導對再植的成功缺一不可。

綜上所述，末節斷指再植時靜脈延遲吻合可使皮下靜脈更容易找尋、吻合，提高手術成功率，是治療末節斷指的一種有效的手術方法。