串聯(lián)·并聯(lián)·交聯(lián)與通聯(lián)
——病理學(xué)實踐教學(xué)的整合與創(chuàng)新

苗宇船， 劉 楊， 李若瑜， 張冉冉， 牛曉軍，郭繼龍， 劉晉芳， 李明磊

(山西中醫(yī)藥大學(xué)a.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院;b.研究生院;c.教務(wù)處，山西晉中030619)

0 引言

《中華人民共和國高等教育法》中規(guī)定:高等教育的任務(wù)是培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實踐能力的高級專門人才［1］。實驗教學(xué)方法的改革是實現(xiàn)教學(xué)目標、培養(yǎng)學(xué)生實踐能力和創(chuàng)新能力的根本保證。近年來，為實現(xiàn)高等教育這一崇高任務(wù)，不斷更新教育思想觀念，深化病理學(xué)實驗教學(xué)改革，在提高實踐教學(xué)質(zhì)量方面，作了一系列的工作和有益嘗試，取得了一定成效。

1 病理學(xué)實驗教學(xué)改革的總體思路

我國醫(yī)學(xué)高等教育課程體系一般是以學(xué)科為中心設(shè)置的，其中，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的模式較為單一［2］。其教學(xué)模式仍然以傳統(tǒng)課堂(lecture based leraning，LBL)模式為主，其獨立的“割裂式”課程設(shè)置常常使學(xué)生對知識的接受形成“碎片化”和“積木式堆砌”的效果，不利于學(xué)生系統(tǒng)性和完整性地掌握基礎(chǔ)知識。隨著醫(yī)學(xué)教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，課程整合已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的一項主要任務(wù)。整合醫(yī)學(xué)(Holistic Integrative Medicine，HIM)的倡導(dǎo)者樊代明［3］指出:整合就是要將醫(yī)學(xué)專科過度細劃、醫(yī)學(xué)專業(yè)過度細化、醫(yī)學(xué)知識碎片化的狀況扭轉(zhuǎn)過來［3］。

有鑒于此，確立了病理學(xué)實驗教學(xué)改革的思路:從硬件和軟件兩方面著手，加強教學(xué)實驗室的條件建設(shè)，實現(xiàn)學(xué)生對知識的“并聯(lián)”;在整合醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，以病理學(xué)為主線，進行病理學(xué)實驗的“微整合”，構(gòu)建“病理學(xué)整合圖庫”，實現(xiàn)學(xué)生對知識的“串聯(lián)”;以病理學(xué)為樞紐，進行從基礎(chǔ)到臨床的對接，深入開展案例教學(xué)，實現(xiàn)學(xué)生對知識的“交聯(lián)”;改革學(xué)生考核模式，注重形成性評價，實現(xiàn)學(xué)生對知識的“通聯(lián)”。從形式到內(nèi)容上對病理學(xué)實踐教學(xué)進行整合和創(chuàng)新，促進實驗教學(xué)質(zhì)量的提高及學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

2 病理學(xué)實踐教學(xué)改革的研究措施

2.1 加強實驗室建設(shè)，優(yōu)化實驗課教學(xué)

(1)加強實驗教學(xué)的硬件建設(shè)。在實驗教學(xué)的硬件建設(shè)方面，主要做了兩項工作:充實并完善了病理切片的種類;組建了兩個現(xiàn)代化的數(shù)碼顯微互動教室。每個實驗室擁有1個教師端和30個學(xué)生端，利用分布式數(shù)碼互動軟件系統(tǒng)，通過局域網(wǎng)實現(xiàn)雙向/多向溝通的顯微形態(tài)教學(xué)，使教師端和每一個學(xué)生端均成為相對獨立的強大的圖像處理單元，各單元之間通過專有的局域網(wǎng)實現(xiàn)互聯(lián)，使用全新的分布式數(shù)碼互動軟件系統(tǒng)進行課堂教學(xué)，實現(xiàn)了全面、靈活的圖像數(shù)據(jù)共享和交流。此外，擁有高清晰度的組織學(xué)和病理學(xué)數(shù)碼切片各一套，上課時可根據(jù)情況隨時調(diào)閱不同的切片進行正常與病變結(jié)構(gòu)的“并聯(lián)”式對比學(xué)習(xí)，與顯微鏡觀察實體切片優(yōu)勢互補，極大地提高了學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果。

(2)加強實驗教學(xué)的軟件建設(shè)。①通過短期培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)交流等形式，加強教師病理學(xué)與組織學(xué)等相關(guān)“并聯(lián)”課程的專業(yè)能力，提高任課教師與實驗教師講授實驗課的能力。②加大了實驗課教學(xué)的力度。由于教學(xué)大綱的制訂和修訂是由教務(wù)處組織，全校統(tǒng)一完成的過程，增加實驗課的課時比例需要在下一輪的教學(xué)大綱修訂時提出，因此，采用學(xué)生自愿，利用課余時間增加實驗課時間的方式，對有興趣和學(xué)有余力的學(xué)生進行額外輔導(dǎo)，提高他們的動手能力。

2.2 整合實驗教學(xué)資源，組建“病理學(xué)整合圖庫”

根據(jù)我校的專業(yè)建設(shè)與病理學(xué)實驗教學(xué)改革的總體思路，利用現(xiàn)代數(shù)碼照相技術(shù)與顯微鏡結(jié)合，對細胞和組織的適應(yīng)、損傷與修復(fù)，局部血液循環(huán)障礙，炎癥和腫瘤，心血管系統(tǒng)病理，呼吸系統(tǒng)病理，消化系統(tǒng)病理，泌尿系統(tǒng)病理和常見傳染病及寄生蟲病病理等主要章節(jié)所涉及的病理學(xué)切片和病理學(xué)大體標本數(shù)字化，編制數(shù)字化病理學(xué)圖庫。在此基礎(chǔ)上，進一步整合我校解剖學(xué)和組織學(xué)的優(yōu)勢資源，建立與病理變化相對應(yīng)的解剖與組織學(xué)實驗教學(xué)圖庫，并做好與之相應(yīng)的病理學(xué)圖庫匹配工作，最后完成數(shù)字化病理學(xué)整合圖庫［4-5］。

例如在組織損傷與修復(fù)一章中，介紹了萎縮和肥大的概念。整合圖庫相應(yīng)的章節(jié)中，1頁6張圖，分別是正常的心臟解剖圖、心肌萎縮病理圖、心肌肥大病理圖、正常心肌組織結(jié)構(gòu)圖、心肌萎縮病理鏡下圖、心肌肥大病理鏡下圖，圖的背面則是相應(yīng)的文字描述。以學(xué)習(xí)病理變化為線索可達到以下教學(xué)效果:①病理變化的肉眼觀察可與正常的解剖學(xué)相聯(lián)系，直觀地對比體積縮小和體積增大后的改變。②病理變化的鏡下結(jié)構(gòu)可與正常的組織學(xué)相聯(lián)系，直觀地比較心肌的相應(yīng)變化。這樣，學(xué)生不僅能更深刻理解和體會病理學(xué)的概念，還能進一步復(fù)習(xí)以往的相關(guān)知識、夯實基礎(chǔ)。③教師在實驗課上，進一步引導(dǎo)學(xué)生通過形態(tài)學(xué)的對比學(xué)習(xí)，推斷其功能上有何變化，進而分析可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，使所學(xué)病理知識及時與臨床緊密聯(lián)系。在這個教學(xué)過程中，不僅充分體現(xiàn)出病理學(xué)承上啟下的橋梁作用，而且通過啟發(fā)學(xué)生的臨床思維和發(fā)散思維，加深其對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認識，分析問題的能力也得到了充分鍛煉和提高。

“病理學(xué)整合圖庫”首先在我校中醫(yī)臨床專業(yè)中開展使用。根據(jù)中醫(yī)臨床專業(yè)開展“病理學(xué)整合圖庫”輔助教學(xué)的模式，在針灸推拿、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)治療等專業(yè)全面推開。該整合圖庫將解剖學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容緊密地結(jié)合在一起，以臨床實踐需要為指導(dǎo)，實現(xiàn)學(xué)生對知識從正常到異常，從整體到鏡下的“串聯(lián)”，為臨床和基礎(chǔ)搭建了連接的橋梁。目前已運用于各專業(yè)的病理學(xué)實驗教學(xué)中，收到較好的教學(xué)效果。

2.3 開展案例教學(xué)，增強理論教學(xué)與臨床實踐聯(lián)系

通過病例搜集、集體備課、病例標準化設(shè)計、提出問題和總結(jié)精選5個階段［4］的工作，精選出典型案例，編寫完成《病理學(xué)案例討論庫》。討論庫共分8個單元，共計30個知識點，45個案例。基本涵蓋了病理學(xué)所有基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識的章節(jié)。案例討論課采用分組討論的方式進行，學(xué)生分成若干小組，每組5～6人，討論分為組內(nèi)討論、代表發(fā)言、自由發(fā)言、教師總結(jié)、學(xué)生提問和撰寫報告6個環(huán)節(jié)［6］。

首先在中醫(yī)臨床專業(yè)開展了病理學(xué)案例教學(xué)。根據(jù)中醫(yī)臨床專業(yè)開展病理學(xué)案例教學(xué)的模式，在針灸推拿、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)治療等專業(yè)全面推開，并不斷總結(jié)和完善案例教學(xué)的經(jīng)驗，使學(xué)生把抽象的病理學(xué)理論知識與具體病例結(jié)合起來，實現(xiàn)學(xué)生對基礎(chǔ)與臨床知識的“交聯(lián)”，使學(xué)生從被動接受知識變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量。

2.4 建立合理的教學(xué)評價體系，改革學(xué)生考核模式

根據(jù)病理學(xué)實驗教學(xué)改革的總體思路，結(jié)合我校的教學(xué)要求，對教學(xué)評價體系進行了完善，突出形成性評價，專門制定了“病理學(xué)課程學(xué)生成績評定辦法”，并認真實施于教學(xué)實踐。新的教學(xué)評價體系，增加了辨識病理大體及病理組織切片的考核內(nèi)容，期中考試形式以開放式案例分析為主。改變過去期末考試“一錘定音”的考核模式，結(jié)合學(xué)生上課答問表現(xiàn)、案例討論答辯表現(xiàn)、實驗報告成績，辨識病理大體及病理組織切片和期末理論考試成績等綜合進行成績評定。通過形成性評價發(fā)現(xiàn)每個學(xué)生的潛質(zhì)，強化改進學(xué)生的學(xué)習(xí)，并隨時為教師提供反饋，使教師有效地利用這些信息，在教學(xué)過程中按照需要及時采取適當(dāng)?shù)男拚胧Ｏ鄬τ趥鹘y(tǒng)的終結(jié)性評價，采用形成性評價，更重視學(xué)生學(xué)習(xí)的過程，重視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的體驗，重視師生之間的交流和相互作用。通過評價中多種因素反復(fù)的、交互的作用，一方面可更為準確地考核學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，另一方面，促進了學(xué)生對學(xué)習(xí)的自覺性及對以病理學(xué)為樞紐、與相關(guān)知識融會貫通的學(xué)習(xí)，實現(xiàn)學(xué)生對知識的“通聯(lián)”［7］。

3 病理學(xué)實踐教學(xué)的整合改革效果評估

以2014～2017各學(xué)年第一學(xué)期中醫(yī)臨床、中西醫(yī)、針灸推拿和康復(fù)治療專業(yè)共1 569名學(xué)生作為研究對象。運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析各項病理學(xué)最終考試成績，采用Χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 2013級實施改革與未實施改革班級病理成績的比較

將2014～2015學(xué)年第一學(xué)期運用整合改革的2013級中醫(yī)臨床專業(yè)1-2班(2013級改革中醫(yī)組)與未運用整合改革的2013級中西醫(yī)1-2班、針灸推拿1-2班、康復(fù)治療1-2班(2013級非改革非中醫(yī)組)的病理學(xué)成績進行比較(見表1)。

表1 2013級改革中醫(yī)組與非改革非中醫(yī)組病理學(xué)成績比較

3.2 2014級實施改革與未實施改革班級病理成績的比較

將2015～2016學(xué)年第一學(xué)期運用整合改革的2014級中醫(yī)臨床專業(yè)1-3班和中醫(yī)定向班(2014級改革中醫(yī)組)與未運用整合改革的2014級中西醫(yī)1-5班、針灸推拿1-3班和康復(fù)治療1-2班(2014級非改革非中醫(yī)組)的病理學(xué)成績進行比較(見表2)。

表2 2014級改革中醫(yī)組與非改革非中醫(yī)組病理學(xué)成績比較

3.3 2014級全面實施改革非中醫(yī)與2013級未實施改革非中醫(yī)班級病理成績的比較

將2016～2017學(xué)年第一學(xué)期全面開展整合改革的非中醫(yī)班級(2014改革非中醫(yī)組)與2015～2016學(xué)年第一學(xué)期2013級未開展整合改革的非中醫(yī)班級病理學(xué)成績進行比較(見表3)。

表3 2014改革非中醫(yī)組與2013非改革非中醫(yī)組病理學(xué)成績比較

以上成績分析的結(jié)果顯示，2014～2015學(xué)年和2015～2016學(xué)年運用整合改革的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的平均分和及格率均高于其他專業(yè)，提示對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生實施本次病理學(xué)整合教學(xué)改革后，教學(xué)質(zhì)量得到了顯著提高，取得了較好的教學(xué)效果。

經(jīng)過1年的實踐、反饋和改進，各項教學(xué)改革措施得以優(yōu)化和完善，整合改革收到明顯的效果，2016～2017學(xué)年在非中醫(yī)專業(yè)全面開展整合改革與之前尚未開展整合改革的非中醫(yī)專業(yè)各班級的病理學(xué)成績進行比較，整合改革后的成績亦優(yōu)于非改革的成績。提示本次教學(xué)改革的各項措施符合中醫(yī)院校病理學(xué)教學(xué)的基本規(guī)律，也彌補了中醫(yī)院校學(xué)生在病理學(xué)學(xué)習(xí)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，通過2年的教學(xué)實踐，無論僅在中醫(yī)臨床專業(yè)開展，還是隨后逐步推廣至中西醫(yī)結(jié)合、針灸推拿和康復(fù)治療等專業(yè)，目前均已取得較好的教學(xué)效果［8］。

4 討論

病理學(xué)與解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、生物學(xué)等學(xué)科有密切聯(lián)系，同時它們又是學(xué)習(xí)后續(xù)臨床專業(yè)課程的重要基礎(chǔ)。病理學(xué)學(xué)習(xí)的最終目的是認識和掌握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為疾病的診治和預(yù)防提供理論基礎(chǔ)，因此長期以來被形象地喻為溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁學(xué)科”［9］。通過病理學(xué)課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生可認識到基礎(chǔ)學(xué)科的臨床相關(guān)性［10-11］。

傳統(tǒng)模式的教育注重的是知識的廣度，如果將相關(guān)的課程聯(lián)系、融合在一起進行整合課程的教學(xué)，則不僅注重知識的廣度，更注重知識橫向與縱向的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，強調(diào)課程的綜合以及學(xué)生對知識的綜合理解和運用能力的培養(yǎng)。整合意味著同時研究基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實踐［12］，未來的醫(yī)生必須做好準備與其他專業(yè)人士跨學(xué)科團隊合作和實踐［13］，因其具有橋梁課程的特點，病理學(xué)整合課程與傳統(tǒng)的、孤立的病理學(xué)課程相比更具有優(yōu)越性。以病理學(xué)作為整合的核心課程，向相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床課程輻射并形成一個有機的整體，其他課程由共同問題貫穿于其中［14］。

研究并設(shè)立了哈佛大學(xué)通識教育核心課程的經(jīng)濟學(xué)教授Henry Rosovsky［15］認為，課程只是一個有形的骨架，其血肉和心臟必須來自于師生之間相當(dāng)難以估測的交互作用。開展案例討論教學(xué)，不僅可以以病理課為樞紐將基礎(chǔ)課程與臨床課程有機聯(lián)系起來，而且作為一種開放式、互動式的教學(xué)方式，一改過去那種“教師滿堂灌、學(xué)生跟著轉(zhuǎn)”的弊病，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，運用導(dǎo)學(xué)、互動、討論等形式，可以及時發(fā)現(xiàn)問題，及時進行指導(dǎo)，使學(xué)生在互動、交流和解答中得到幫助，促使學(xué)生全面發(fā)展和個性化發(fā)展［16］。

美國教育學(xué)家布盧姆認為，形成性評價不僅能獲得教學(xué)過程中的連續(xù)反饋，不斷改進和修正教師的教學(xué)計劃、教學(xué)進度和教學(xué)方法、提高課堂教學(xué)效果，更能通過有效調(diào)整教學(xué)活動、及時強化學(xué)習(xí)效果、高效解決問題癥結(jié)、深入挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛力、促進學(xué)生的智能發(fā)展，促使學(xué)生從被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者，最終提高學(xué)習(xí)效果。

5 結(jié)語

病理學(xué)實踐教學(xué)改革方案的實施已取得了明顯教學(xué)成效。實踐證明，開展病理學(xué)實驗課程的整合與創(chuàng)新，可更好地實現(xiàn)對學(xué)生能力的培養(yǎng)，使教學(xué)質(zhì)量得以顯著提高。