七氟醚與丙泊酚對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎功能及認(rèn)知功能的影響

郭麗麗，姜艷華，田阿勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中常常需要應(yīng)用大量灌洗液對(duì)腎臟進(jìn)行加壓灌注，以保證術(shù)野清晰，幫助排除體積較小的結(jié)石。該操作可能對(duì)患者的腎功能造成一定程度的損傷，因而提高了對(duì)麻醉的要求［1］。七氟醚是臨床上常用的麻醉藥物，研究［2］顯示，七氟醚在代謝過程中通常伴隨生成大量的復(fù)合物A及無機(jī)氟離子，具有較大的腎毒性。尋找一種在發(fā)揮麻醉效果的同時(shí)又具有較高安全性的麻醉藥物至關(guān)重要［3］。老年患者由于腦代謝、血管神經(jīng)功能等改變，全麻術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率較高，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)極為不利。如何減少、避免老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙也成為麻醉醫(yī)生極為關(guān)心的問題。本研究擬比較七氟醚與丙泊酚對(duì)老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎功能及認(rèn)知功能的影響，以對(duì)比2種麻醉藥物的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年5月至2017年5月在我院接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的老年患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲以及CT等影像學(xué)檢查后確診腎結(jié)石；符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)指征；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙、精神障礙性疾病；有認(rèn)知功能障礙性疾病。采取隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為七氟醚組與丙泊酚組，每組45例。丙泊酚組中，男25例，女20例，年齡62～72歲，平均 （65.45±2.12） 歲；七氟醚組中，男24例，女21例，年齡61～70歲，平均（66.23±1.68） 歲。2組一般資料無明顯差異，具有可比性。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

2組患者在術(shù)前均常規(guī)禁食水，成功建立靜脈通道后入手術(shù)室。麻醉前15 min靜脈推注0.01 mg/kg長(zhǎng)托寧及0.1 mg/kg咪唑安定。麻醉期間加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等，同時(shí)給予2組患者靜脈注射1～1.5 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。然后給予機(jī)械通氣治療。靶控輸注3.5～4 ng/mL瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，靜脈泵入肌肉松弛類藥物 （2 μg·kg-1·min-1順苯磺阿曲庫銨）。丙泊酚組采用丙泊酚 3.0～3.5 μg/mL靶控輸注（target controlled infusion，TCI） ，七氟醚組采用2%～4%七氟醚吸入麻醉，麻醉期間全部患者監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù) （40～60） 維持合適的麻醉深度，維持動(dòng)脈血壓（blood pressure，BP） 及心率 （heart rate，HR） 于正常范圍，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 d （T1）、術(shù)后1 h （T2）、術(shù)后1 d（T3）、術(shù)后3 d （T4） ，檢測(cè)2組患者的血清肌酐 （serum creatinine，Cr） 及血清尿素氮 （blood urea nitrogen，BUN） 水平，并評(píng)估其認(rèn)知功能及損傷情況。采用MOCA量表［4］對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，包括空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、語言能力、延遲回憶、抽象能力與定向力共7個(gè)維度，滿分為30分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。采用MMSE量表［5］對(duì)患者的認(rèn)知功能損傷情況進(jìn)行評(píng)估，包括定向力、記憶力、計(jì)算力、語言能力及回憶能力，滿分為30分，得分越高說明認(rèn)知功能損傷越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組患者的體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05）。見表1。

表1 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 （）Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups of patients （）

表1 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 （）Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups of patients （）

GroupnBody mass index （kg/m2）Operation time （min）Anesthesia time （min）Propofol group 45 20.34±1.98 73.24±28.34 88.90±42.34 Sevoflurane group 45 21.25±1.78 71.65±27.51 87.65±40.23 t 0.92 1.23 0.78 P>0.05 >0.05 >0.05

2.2 2組患者不同時(shí)間血清Cr水平比較

2組患者T1時(shí)間點(diǎn)血清Cr水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05） ，T2、T3、T4時(shí)Cr水平均較T1升高，且在T3時(shí)達(dá)到頂峰，T4時(shí)開始下降；七氟醚組T2、T3、T4時(shí)Cr水平均高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者不同時(shí)間BUN水平比較

2組患者T1時(shí)BUN水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05） ，T2、T3、T4時(shí)BUN水平與T1相比均升高，且T3時(shí)達(dá)到頂峰，T4時(shí)開始下降。七氟醚組T2、T3、T4 BUN水平均高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05）。見表3。

表2 2組患者不同時(shí)間血清Cr水平比較 （，μmol/L）Tab.2 Comparison of serum Cr levels in different groups of patients in different time periods （，μmol/L）

表2 2組患者不同時(shí)間血清Cr水平比較 （，μmol/L）Tab.2 Comparison of serum Cr levels in different groups of patients in different time periods （，μmol/L）

T1，1 d before surgery；T2，1 h after surgery；T3，1 d after surgery；T4，3 d after surgery.

Group n T1 T2 T3 T4 Propofol group 45 51.67±4.23 56.43±4.35 57.89±5.03 54.67±6.10 Sevoflurane group 45 50.89±4.10 58.90±5.01 65.34±4.51 57.98±5.34 t 0.67 2.45 3.45 4.13 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 2組治療前后MOCA及MMSE評(píng)分對(duì)比

2組患者術(shù)前MOCA及MMSE評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05）。與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后MOCA及MMSE評(píng)分均降低，丙泊酚組術(shù)后MOCA及MMSE評(píng)分均高于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05）。見表4。

表3 2組患者不同時(shí)間BUN水平比較 （，mmol/L）Tab.3 Comparison of serum BUN levels in two groups of patients at different times （，mmol/L）

表3 2組患者不同時(shí)間BUN水平比較 （，mmol/L）Tab.3 Comparison of serum BUN levels in two groups of patients at different times （，mmol/L）

T1，1 d before surgery；T2，1 h after surgery；T3，1 d after surgery；T4，3 d after surgery.

Group n T1 T2 T3 T4 Propofol group 45 3.90±1.11 4.05±0.98 4.16±0.43 4.06±0.73 Sevoflurane group 45 4.09±0.65 5.36±1.10 5.46±0.56 4.37±0.76 t 0.89 2.56 3.35 4.25 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表4 2組治療前后MOCA及MMSE評(píng)分比較 （）Tab.4 Comparison of MOCA and MMSE scores before and after treatment in two groups （）

表4 2組治療前后MOCA及MMSE評(píng)分比較 （）Tab.4 Comparison of MOCA and MMSE scores before and after treatment in two groups （）

1） t = 4.56，P < 0.05 vs propofol group；2） t = 4.45，P < 0.05 vs propofol group.

Group MOCA MMSE Propofol group （n = 45）Before surgery 28.11±3.45 27.23±3.13 After surgery 25.25±3.72 25.11±4.22 t 3.78 4.23 P<0.05 <0.05 Sevoflurane group （n = 45）Before surgery 28.09±3.56 28.19±3.20 After surgery 22.56±4.121） 22.11±4.292）t 6.23 5.34 P<0.05 <0.05

3 討論

全麻藥物多經(jīng)過肝腎代謝，可對(duì)肝腎功能造成一定的損傷。對(duì)于需要接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者而言，一旦產(chǎn)生較大的腎損傷，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，選擇一種安全有效的麻醉藥物至關(guān)重要。研究［6］顯示，七氟醚對(duì)呼吸道刺激小，血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，術(shù)后清醒速度較快，臨床麻醉中應(yīng)用廣泛。深入的研究［7］發(fā)現(xiàn)，此類藥物雖然麻醉效果較好，但容易在患者體內(nèi)生成自由基，在接觸鈉石灰后能產(chǎn)生相對(duì)強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)，具有較為嚴(yán)重的腎毒性，且容易積存于患者體內(nèi)，使其在臨床麻醉中的應(yīng)用受到了一定的限制。

本研究結(jié)果顯示，七氟醚組與丙泊酚組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間相比均無明顯差異（P> 0.05）。提示以上2種麻醉方法均不會(huì)對(duì)患者的圍術(shù)期指標(biāo)造成影響，同時(shí)具有一定的安全性。對(duì)比腎功能損傷指標(biāo)，2組患者術(shù)前血清Cr、BUN水平無明顯差異 （P> 0.05） ，術(shù)后Cr、BUN水平均較術(shù)前升高，且在術(shù)后1 d達(dá)到頂峰，術(shù)后3 d開始下降；七氟醚組術(shù)后Cr、BUN水平均高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05）。在正常情況下，采用丙泊酚全憑靜脈麻醉以及七氟醚靜吸復(fù)合麻醉均具有較高的安全性［8-9］。丙泊酚不僅具有較強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還具有強(qiáng)效的抗氧化能力，能夠更有效地清除體內(nèi)的自由基，減少對(duì)腎臟細(xì)胞造成的應(yīng)激性損傷，充分發(fā)揮對(duì)腎臟的保護(hù)作用［10-12］。對(duì)比術(shù)后認(rèn)知情況，2組術(shù)后MOCA及MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，丙泊酚組術(shù)后MOCA及MMSE評(píng)分均高于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P < 0.05）。提示相比于七氟醚，丙泊酚能夠更好地保護(hù)患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，與七氟醚相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚能夠減少對(duì)患者腎功能及認(rèn)知功能的損害，安全性更有保障。由于本研究樣本量有限，今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行更深入的研究，以獲得更精確的結(jié)論。