腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的意義及其臨床應(yīng)用

劉正峰, 張 成

(1. 錦州醫(yī)科大學(xué)撫順市中心醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地, 遼寧 沈陽(yáng), 110000;2. 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院, 遼寧 沈陽(yáng), 110015)

直腸癌屬于一種消化道腫瘤，近年來(lái)，由于環(huán)境、人們的飲食習(xí)慣的改變，該疾病的發(fā)病率逐年遞增，是中國(guó)較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者的生命[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，生物治療及放化療已廣泛應(yīng)用到臨床中治療腫瘤，但直腸癌治療主要還是采取手術(shù)治療。直腸癌根治術(shù)的療效較好，能夠在很大程度上提高患者的生存率[3]。但是，腸系膜下動(dòng)脈在手術(shù)中左結(jié)腸動(dòng)脈的保留與否尚存在爭(zhēng)議。保留即高位結(jié)扎，首先結(jié)扎腹主動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈的起始點(diǎn)，隨后將脂肪和淋巴結(jié)進(jìn)行清掃; 不保留即低位結(jié)扎，需要結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈分支處的左結(jié)腸動(dòng)脈下方[4-5]。高、低位結(jié)扎的療效均較好，有部分學(xué)者[6]認(rèn)為，高位結(jié)扎能夠更好的清掃淋巴結(jié)，利于術(shù)后恢復(fù)。本研究分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的意義及其臨床應(yīng)用，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2019年1月接診的100例采取腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者自愿參與本研究，且簽署同意書(shū); ② 患者經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)檢查，確診直腸癌; ③ 患者接受過(guò)放化療; ④ 患者在本院行直腸癌根治術(shù); ⑤ 患者近期沒(méi)有進(jìn)行腹部手術(shù)，且沒(méi)有藥物過(guò)敏史; ⑥ 患者不存在其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 排除肝、腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷患者; ② 排除存在嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病患者。對(duì)照組50例，男26例，女24例; 年齡50～76歲，平均(66.21±9.24)歲; 腫瘤直徑3.5～4.7 cm, 平均(4.11±0.62) cm; 腫瘤與肛緣距離4～8 cm, 平均(6.95±1.34) cm。觀察組50例，男23例，女27例; 年齡51～74歲，平均(67.31±10.52)歲; 腫瘤長(zhǎng)徑3.6～5.1 cm, 平均(4.3±0.8) cm; 腫瘤與肛緣距離5～9 cm, 平均(7.16±2.03) cm。2組患者一般資料(包括性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)徑以及腫瘤與肛緣距離)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 有臨床可比性。

1.2 方法

術(shù)前, 2組患者均進(jìn)行常規(guī)治療、圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前3 d食用流質(zhì)類(lèi)食物，術(shù)前12 h禁飲、禁食，以及術(shù)前8 h進(jìn)行灌腸。手術(shù)過(guò)程中患者選擇頭低腳高體位，朝右側(cè)傾斜，雙腿分開(kāi)。常規(guī)消毒以及鋪巾后，對(duì)患者采取氣管插管的全麻，行常規(guī)的5孔法對(duì)患者進(jìn)行穿刺。首先，在臍部上方大約1 cm位置做一切口為觀察孔，然后在臍部、下腹部的兩側(cè)分別做5、10 mm的操作孔。觀察組選擇保留左結(jié)腸動(dòng)脈，步驟如下。① 于乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)將其側(cè)向上牽拉，將乙狀結(jié)腸充分顯露，與后腹膜交接，把漿膜打開(kāi)，沿患者腹主動(dòng)脈開(kāi)始解剖，將腎前間隙分離、擴(kuò)大，注意保護(hù)血管、神經(jīng)。② 乙狀結(jié)腸系膜后進(jìn)行銳性分離，至腸系膜的下動(dòng)脈的根部，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜，把乙狀結(jié)腸系膜提起，于腸系膜的下動(dòng)脈的中部將血管鞘打開(kāi)。③ 游離系膜邊緣，將左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸動(dòng)脈充分顯露，清掃其周?chē)牧馨徒Y(jié)、脂肪。④ 血管脈絡(luò)化，使左結(jié)腸動(dòng)脈的具體走向充分顯示，最后將腸系膜下動(dòng)脈切斷。對(duì)照組選擇不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，直接在腸系膜下動(dòng)脈的根部結(jié)扎、切斷左結(jié)腸動(dòng)脈，清除周?chē)牧馨徒Y(jié)、脂肪組織。2組均切除直腸癌腫瘤、重建腸道，檢查吻合口的情況，確認(rèn)近端腸管處于自然下垂、無(wú)張力的狀態(tài)，確保肛門(mén)充氣確認(rèn)沒(méi)有吻合口瘺后，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目; ② 比較2組患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果，包括組織學(xué)類(lèi)型(低、中、高分化腺癌，黏液腺癌)、原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(TNM)分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期); ③ 術(shù)后恢復(fù)情況: 觀察患者有無(wú)尿潴留、吻合口瘺、性功能障礙等情況發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究涉及的各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較

2組患者組織學(xué)類(lèi)型和TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2組術(shù)后尿潴留、性功能障礙的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組吻合口瘺發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

直腸癌屬于臨床上比較多見(jiàn)的一種惡性腫瘤，該疾病的發(fā)病率較高。近年來(lái)，隨著人們生活水平的變化，直腸癌的發(fā)病率隨之升高，對(duì)患者的健康、安全造成嚴(yán)重的威脅[7-8]。臨床主要采取直腸癌根治術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該術(shù)式越發(fā)成熟，伴隨全直腸系膜切除的實(shí)施，大幅度提高了直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存率[9-10]。

全直腸系膜切除是指直視下，沿盆腔筋膜的壁層、臟層之間進(jìn)行銳性分離，完全切除左右腹下的神經(jīng)內(nèi)側(cè)臟層筋膜、直腸系膜和惡性腫瘤，至提肛肌的水平，清掃淋巴結(jié)的效果較好，可降低直腸癌的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[11-13]。但臨床上對(duì)保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否存在較大爭(zhēng)議，若保留左結(jié)腸動(dòng)脈即高位結(jié)扎，結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈的起始位置，然后清掃脂肪、淋巴結(jié)，可以改善患者結(jié)腸血供; 不保留左結(jié)腸動(dòng)脈即低位結(jié)扎，保留結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈的分支(左結(jié)腸動(dòng)脈下)位置[14-15]。

本研究保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者相比無(wú)顯著差異，但通氣時(shí)間顯著短于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者，說(shuō)明保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響不大，但是可以縮短患者的通氣時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)。此外，保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者的組織學(xué)類(lèi)型和TNM分期與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者相比無(wú)顯著差異，說(shuō)明保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者的組織學(xué)類(lèi)型和TNM分期的影響不大。保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者的術(shù)后尿潴留、性功能障礙的發(fā)生率與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者相比也無(wú)顯著差異，說(shuō)明保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者術(shù)后不良反應(yīng)的影響較小，風(fēng)險(xiǎn)不大。吻合口瘺主要由吻合口張力和血運(yùn)不適導(dǎo)致，是術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)提高病死率[16-17]。臨床相關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈能夠加快血液流速，減少吻合口張力，減少吻合口瘺情況發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以降低吻合口瘺發(fā)生率，手術(shù)效果和不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比較優(yōu)。