2型糖尿病合并冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育

劉 洋, 董 丹

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院, 遼寧 沈陽(yáng), 110004)

糖尿病為常見(jiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，隨生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病率逐年上升，且以2型糖尿病(T2DM)最為多見(jiàn)[1-2]。冠心病是T2DM常見(jiàn)心血管并發(fā)癥，隨T2DM病程的進(jìn)展，冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。調(diào)查[3]顯示，冠心病住院患者中合并糖尿病者超過(guò)50%。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的常用手段，而T2DM合并冠心病患者PCI療效與血糖控制存在緊密聯(lián)系，強(qiáng)化T2DM合并冠心病PCI術(shù)后護(hù)理已成臨床共識(shí)[4]。臨床普遍認(rèn)為，不合理飲食、不良生活習(xí)慣與T2DM患者血糖控制存在緊密聯(lián)系，但大部分患者及家屬缺乏對(duì)T2DM并冠心病形成原因及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致術(shù)后遵醫(yī)行為差，血糖控制不佳[5-6]。傳統(tǒng)健康教育僅重視常規(guī)單學(xué)科健康宣教[7], 而大部分老年患者常合并多種慢性病，需多學(xué)科、多專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共同參與。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育則可根據(jù)不同患者需求，提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，充分發(fā)揮各專業(yè)對(duì)疾病監(jiān)測(cè)及管理的優(yōu)勢(shì)，為患者提供針對(duì)化的健康教育。為明確多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育在T2DM合并冠心病患者PCI術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)收治的82例患者展開(kāi)了隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年1月醫(yī)院收治的接受PCI治療的T2DM合并冠心病患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合中國(guó)2型糖尿病防治指南中T2DM診斷指南[8]; 均經(jīng)冠脈造影證實(shí)合并冠心病，左主干狹窄超過(guò)50%, 其他冠脈狹窄超過(guò)70%; 擇期行PCI治療; 家屬及患者均知情，已簽署研究同意書; 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重精神疾病者; 無(wú)法耐受PCI者; 存在理解或溝通障礙、無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查或量表評(píng)估者; 無(wú)法完成隨訪調(diào)查者; 合并全身惡性腫瘤者; 合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組41例。對(duì)照組男28例，女13例; 年齡42～79歲，平均(62.5±5.7)歲; 文化程度: 小學(xué)及以下3例，初中7例，高中或中專17例，大專及以上13例; T2DM病程3～15年，平均(9.5±2.1)年。觀察組男27例，女14例; 年齡41～78歲，平均(62.9±5.5)歲; 文化程度: 小學(xué)及以下2例，初中8例，高中或中專18例，大專及以上12例; T2DM病程2～16年，平均(9.4±2.2)年。2組基線情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者PCI術(shù)后注意事項(xiàng)，給予服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，解答患者疑慮，留意病情進(jìn)展，及時(shí)處理并發(fā)癥。觀察組則采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育。① 組建多學(xué)科健康教育團(tuán)隊(duì): 由心內(nèi)科專家、心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士、內(nèi)分泌科糖尿病專家及護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同組間健康教育團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科護(hù)士全面組織及協(xié)調(diào)健康教育工作，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)T2DM知識(shí)教育及宣傳，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)飲食、營(yíng)養(yǎng)搭配建議及指導(dǎo)，所有計(jì)劃由心內(nèi)科專家與糖尿病專家共同審核，確保符合患者特點(diǎn)，保證其安全。② 健康教育: 首先，通過(guò)與患者交談，全面評(píng)估PCI術(shù)后患者心理、生理、社會(huì)狀況，內(nèi)容包括患者一般情況，與冠心病、T2DM相關(guān)生活方式(飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、情緒管理等)，對(duì)T2DM、冠心病健康知識(shí)的了解。然后根據(jù)所收集的資料明確每位患者現(xiàn)階段存在的問(wèn)題及原因，確定健康教育方案，患者普遍缺乏對(duì)T2DM、冠心病疾病的了解及T2DM血糖對(duì)冠脈病變的影響，尚未接受系統(tǒng)化健康教育，且對(duì)疾病慢性管理信念差，缺乏自我效能，大部分患者日常運(yùn)動(dòng)少，未控制日常飲食糖分、脂質(zhì)等攝入，服藥依從性較低，缺乏家庭及社會(huì)支持。并依據(jù)健康教育診斷結(jié)果為患者制定個(gè)體化健康教育計(jì)劃，制定知識(shí)目標(biāo)(了解T2DM、冠心病發(fā)病知識(shí); PCI術(shù)后管理事項(xiàng); 血糖控制水平對(duì)冠心病的影響; 吸煙、飲酒及高脂、高糖、刺激性飲食對(duì)冠疾病的危害; 介入后康復(fù)措施)、認(rèn)知目標(biāo)(提高患者對(duì)健康教育認(rèn)可度，愿意與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同努力，糾正不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣)及技能目標(biāo)(了解規(guī)律服藥的重要性，遵醫(yī)囑用藥; 了解血糖監(jiān)測(cè)方法及胰島素等藥物使用方法; 建立科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣)。完善健康教育計(jì)劃及目標(biāo)后與患者進(jìn)行一對(duì)一面對(duì)面授課，每位患者均至少進(jìn)行3次床邊授課，時(shí)間30 min左右，以圖文結(jié)合的方式，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言，并給予病例演示，鼓勵(lì)患者與患者之間相互交流，解答其疑慮，并督促患者嚴(yán)格飲食控制，少食多餐，遵照低脂、低鹽、低碳水化合物、高蛋白、高纖維素的飲食原則，禁食刺激性食物，戒煙戒酒，完善自我血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律用藥，積極開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，學(xué)會(huì)自我病情監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)心絞痛再發(fā)、牙齦或皮膚黏膜出血、感染等現(xiàn)象立即就診，并鼓勵(lì)家屬共同參與患者疾病管理中。所有患者出院后均給予電話督導(dǎo)、電話追蹤，了解飲食、日常情況，并詢問(wèn)健康計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，積極為患者解決問(wèn)題，并鼓勵(lì)其克服障礙。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 遵醫(yī)行為評(píng)估。干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月采用自擬遵醫(yī)行為問(wèn)卷調(diào)查表調(diào)查患者合理運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、飲食控制、規(guī)律服藥、血糖監(jiān)測(cè)等維度遵醫(yī)行為評(píng)分的變化，每項(xiàng)0～10分，評(píng)分越高表示遵醫(yī)程度越高。② 自我效能評(píng)定。干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月采用一般自我效能感量表(GSES)[9]評(píng)定患者自我效能的變化，量表包括10個(gè)條目，每項(xiàng)1～4分，評(píng)分越高，表示自我效能越高。③ 認(rèn)知程度評(píng)定。干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月均采用自行設(shè)計(jì)T2DM合并冠心病健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)定患者對(duì)疾病認(rèn)知程度的變化，包括飲食、治療、運(yùn)動(dòng)、預(yù)防、臨床表現(xiàn)等方面，回答正確1分，錯(cuò)誤0分，總分40分，評(píng)分越高表示患者對(duì)疾病認(rèn)知程度越高。④ 血糖控制情況。干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月均留取患者靜脈血標(biāo)本，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分

干預(yù)前, 2組遵醫(yī)行為各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)6個(gè)月, 2組遵醫(yī)行為各維度評(píng)分均上升(P<0.05), 且觀察組上升幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.2 2組干預(yù)前后自我效能感量表評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組自我效能感量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)6個(gè)月, 2組自我效能感量表評(píng)分上升(P<0.05), 且觀察組上升幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后自我效能感量表評(píng)分比較 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 2組干預(yù)前后對(duì)疾病認(rèn)知程度評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組飲食、治療、運(yùn)動(dòng)、預(yù)防、臨床表現(xiàn)等認(rèn)知評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)6個(gè)月, 2組上述評(píng)分均顯著上升(P<0.05), 且觀察組上升幅度大于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表3。

2.4 2組干預(yù)前后血糖控制情況比較

干預(yù)前, 2組FPG、2 hPG、HbA1c比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)6個(gè)月, 2組FPG、2 hPG、HbA1c均降低(P<0.05), 且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表4。

3 討 論

T2DM合并冠心病臨床上較常見(jiàn)，以老年群體居多, T2DM作為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素已成為臨床共識(shí)[10-11]。PCI系糾正冠心病冠脈狹窄的有效手段，但T2DM合并冠心病患者血糖控制對(duì)PCI術(shù)后恢復(fù)有一定的影響，血糖控制不佳可能加劇冠脈粥樣硬化程度，影響PCI術(shù)后恢復(fù)。Jain等[12]表示, T2DM可加速冠心病冠脈粥樣硬化形成，影響患者冠脈血運(yùn)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者研究[13]發(fā)現(xiàn), T2DM血糖水平與冠心病患者冠脈狹窄程度密切相關(guān)。因此，必須重視對(duì)T2DM并冠心病患者的血糖控制。但大部分T2DM合并冠心病患者及家屬缺乏對(duì)糖尿病知識(shí)的了解，對(duì)T2DM并發(fā)冠心病影響因素認(rèn)識(shí)不足，不利于血糖控制[14]。目前多通過(guò)健康教育提高患者對(duì)T2DM、冠心病兩者關(guān)系，發(fā)病原因，危險(xiǎn)因素等知識(shí)的了解，但常規(guī)心內(nèi)科健康教育僅圍繞冠心病防治、服藥及飲食指導(dǎo)展開(kāi)，而缺乏對(duì)T2DM控制宣傳教育[15-16]。

表3 2組干預(yù)前后對(duì)疾病認(rèn)知程度評(píng)分比較 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表4 2組干預(yù)前后血糖控制情況比較

FPG: 空腹血糖; 2hPG: 餐后2h血糖; HbA1c: 糖化血紅蛋白。與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育是新型的多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)協(xié)作健康教育形式，通過(guò)涉病各學(xué)科醫(yī)師及護(hù)士共同制定綜合性健康教育計(jì)劃[17]。已有報(bào)道[18]證實(shí)，多學(xué)科健康教育對(duì)冠心病骨質(zhì)疏松患者認(rèn)知、行為有較好的改善效果。但對(duì)其在T2DM合并冠心病中的應(yīng)用價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育模式，觀察組應(yīng)用多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育。結(jié)果表明，觀察組患者干預(yù)6個(gè)月各維度遵醫(yī)行為評(píng)分及自我效能感評(píng)分、對(duì)疾病認(rèn)知程度評(píng)分均高于對(duì)照組。血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)6個(gè)月FPG、2 hPG、HbA1c均較對(duì)照組低，表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育可提高患者遵醫(yī)行為、自我效能、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及血糖控制效果，分析主要與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育將傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式健康教育轉(zhuǎn)為現(xiàn)代多學(xué)科寫作模式，發(fā)揮各?？茖ｉL(zhǎng)，解決共性問(wèn)題，可滿足患者心理、精神、生理、社會(huì)等方面需求，提高患者參與度，優(yōu)化其對(duì)疾病的認(rèn)知程度，并提升其遵醫(yī)行為，提高血糖控制效果。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下健康教育用于T2MD合并冠心病患者PCI術(shù)后護(hù)理可提高患者對(duì)疾病認(rèn)知程度，優(yōu)化遵醫(yī)行為，提升患者自我效能，進(jìn)而提高患者血糖控制效果。