前瞻性干預對尿流改道手術患者術后腹壁造口并發癥的影響

梅惠媛, 王金梅

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 4B病區, 上海, 201203)

根治性膀胱切除、尿流改道是治療浸潤性膀胱癌的金標準[1], 具有切除病變徹底、局部復發率低的特點，但該手術方式改變了患者原有的排尿方式，患者術后留有永久性腹壁造口，需要終生佩戴尿袋。造口是一個污染環境，可刺激造口周圍的正常皮膚，導致造口周圍皮炎、造口皮瓣缺血性壞死發生。馬娥等[2]研究顯示，尿流改道腹壁造口患者的術后生活質量普遍偏低，其中一個重要因素就是患者大多無醫療背景，自我護理能力差，不能適應造口，也不能有效預防并發癥，故術后腹壁造口的護理是值得臨床關注的問題。本研究選取80例符合入選標準的尿流改道腹壁造口患者作為研究對象，探討前瞻性護理在造口并發癥中的預防作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2016年5月收治的40例尿流改道腹壁造口患者納入對照組，另選取2016年6月—2018年6月收治的40例尿流改道腹壁造口患者納入觀察組。納入標準: ① 均為浸潤性膀胱癌，知曉自身病情，簽署知情同意書; ② 行根治性手術，術后病情穩定; ③ 未出現轉移; ④ 初中以上學歷; ⑤ 無嚴重臟器功能障礙; ⑥ 無腹壁大手術史; ⑦ 理解能力、溝通能力正常; ⑧ 能自我進行造口護理; ⑨ 全身皮膚狀況完整。排除標準: ① 生活不能自理; ② 術前重度營養不良者; ③ 既往精神病史、心理疾病史; ④ 酗酒、藥物成癮; ⑤ 合并有其他惡性腫瘤; ⑥ 合并免疫系統、血液系統疾病; ⑦ 生存期間不能滿足研究要求者。對照組中，男25例，女15例; 年齡45～78歲，平均(56.38±13.45)歲; 造口類型: 輸尿管末端皮膚造口19例，回腸代膀胱造口12例，可控性回腸代膀胱造口9例; 文化程度: 小學14例，中學18例，大專及以上8例。觀察組中，男24例，女16例; 年齡44～76歲，平均(57.25±13.32)歲; 造口類型: 輸尿管末端皮膚造口21例，回腸代膀胱造口11例，可控性回腸代膀胱造口8例; 文化程度: 小學12例，中學17例，大專及以上11例。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組的手術、麻醉方式均衡，手術醫護構成人員資質基本相同。對照組: 采用常規護理，有關造口方面的護理為術后給予造口常規護理，包括觀察腹壁造口瘺的血運情況，對造口護理進行指導(更換造口袋時間、更換方法、注意事項等[3]), 在護士的協助和指導下更換尿袋(一般每隔3 d更換1次)，保持造口清潔、干燥。出院前，對患者造口護理技能及相關知識掌握情況進行考察。出院時僅給予出院指導，囑患者合理飲食、保持大便通暢、定期復查，將病區電話告知患者，有疑問時可來電咨詢，出院后不另干預。

觀察組: 為預防術后造口相關并發癥的發生，采用前瞻性護理。① 造口健康知識宣教: 于術后1～2 d內，在常規護理基礎上，責任護士介紹兩件式造口袋的使用方法、造口附件產品的使用、造口的護理(涂防漏膏、護膚粉等保護造口周圍皮膚)、造口周圍皮膚問題、腹帶使用方法、尿液觀察、日常生活問題(注意個人衛生，戒煙，適當進行身體鍛煉等[4])等。用評估—教育—評價的方法鞏固患者造口護理知識，針對患者的薄弱環節講解造口護理知識。強調造口自我護理的重要性，樹立患者的自我護理意識。回答患者的問題，盡可能緩解患者的焦慮、恐懼情緒。② 造口護理技巧培訓: 于術后3～4 d內進行，主要方法為播放視頻、護士演示，內容包括底盤的剪裁方法、尿袋的粘貼技巧、更換流程(佩戴→摘除→檢查[5])、造口的保護、造口腸黏液的清洗方法等，讓患者在造口模型上獨立更換造口袋以及使用灌洗用具、皮膚保護劑等，護理人員糾正和補充。講解造口并發癥的預防和護理，鼓勵患者對傷口進行觸摸，增強對造口的適應性[6]。③ 集中授課: 每個月組織1次造口護理講座，由資深醫師或護理人員擔任講師，時間為2 h, 介紹一些造口新產品、護理新措施，示范造口護理及尿袋管理等。④ 微信平臺輔助護理: 出院前囑患者及其家屬記錄患者院外的造口護理情況(護理時間、次數等)、造口周圍皮膚情況、有無并發癥等。建立尿流改道腹壁造口微信群，定期發送術后康復、造口用品的選擇和使用、造口周圍皮膚狀況、造口管理狀況、飲食注意事項等知識，方式有文字、視頻、圖片等。患者及家屬可通過微信群反饋造口情況、心理動態、排尿情況，護理人員看到后及時給予回復并進行相應指導。鼓勵患者分享自身實踐的小竅門，相互借鑒學習，對其負性情感、消極觀點予以及時更正。出院后1周、1個月、3個月各進行1次電話隨訪，了解患者日常生活情況和造口情況，對患者遇到的問題逐一指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 尿路造口護理能力: 于患者出院前、出院后3個月采用梁靜等[7-8]設計的《尿路造口自我護理能力調查問卷》，該問卷是結合自我護理能力測定量表(ESCA)以及尿流改道腹壁患者的護理特點和康復影響因素設計的，包括自我護理意愿(對造口接受程度和自我護理意愿，共12題，總分12～48分)、自我護理知識(包括飲水原則、造口皮膚觀察、護理、活動原則等，共20題，總分0～20分)和自我護理技能(造口用物的使用，共8題，總分0～8分)3個方面。該量表的Cronbach′s α系數為0.845, 內容效度系數(CVI)為0.830。

1.3.2 造口周圍皮膚評估工具(DET)[9]: 采用DET對造口處3個方面的癥狀進行觀察，變色(面積、嚴重程度)、侵蝕(面積、嚴重程度)、組織增生(面積、嚴重程度)。其中面積情況評分0～3分，嚴重程度評分1～2分，總分為3項癥狀相加，滿分為15分，得分越高說明造口處的皮膚損傷程度越嚴重。

1.3.3 造口并發癥: 于術后3個月時統計2組患者的造口周圍皮炎、造口皮膚黏膜分離、造口皮瓣缺血性壞死、造口狹窄的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 尿路造口護理能力比較

觀察組出院當天、出院后3個月時的造口護理自我意愿、護理技能、護理知識評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者尿路造口護理能力比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 造口皮膚狀況及并發癥比較

觀察組出院時的造口皮膚評分低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組出院后3個月的造口皮膚評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。出院后3個月，觀察組的造口相關并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者造口皮膚狀況評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者造口相關并發癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，手術雖然能夠延長患者的生存期，但腹壁上開放的造口會伴隨患者一生。造口作為一項創傷性操作，護理不當容易出現多種并發癥，對患者自身形象、社會功能及心理狀態都造成嚴重影響。研究[10]顯示，造口周圍皮膚護理問題是尿流改道腹壁造口患者常遇到的問題，特別是老年患者。但常規的造口護理模式計劃性不足，目標不明確，健康教育也多流于形式，內容晦澀難懂，患者常有畏難情緒，導致效果不理想。前瞻性護理是一種預防性護理措施，其融入了循證醫學、整體護理的理念，是為了防范護理風險而制定的對策，能夠有效地規范護理行為，提高工作效率。

本研究結果顯示，與常規護理相比，前瞻性護理組的患者出院前、出院后3個月的造口護理自我意愿、護理技能、護理知識評分顯著更高(P<0.05)。自我護理是指個體為了維護自身健康而進行的自我照顧的實踐及行為，是一種后天學習而得的并受外界環境因素和個人身心狀況影響的能力[11]。自我護理能力好的患者往往擁有較好的臨床結局。王寧紅等[12]研究報道，增強輸尿管腹壁造口患者的護理能力，能夠進一步改善患者的生活質量。常規護理模式對尿流改道腹壁造口患者的自我護理能力重視程度不足，護理人員大多僅重視指導患者學習護理知識，對實際操作、提升自我護理能力方面則很少提供機會，患者住院期間往往難以掌握術后護理知識，自我護理能力差。前瞻性護理首先通過造口知識教育使患者意識到造口存在的必要性和護理的重要性，從心理上接受造口，其次通過造口護理技能培訓，讓患者學會使用和更換造口系統，具備造口護理能力，這不僅使患者從身體上適應造口，而且也能減少造口問題對患者社會功能的影響。造口周圍皮膚狀態的改善以及皮炎的減少，有利于患者對造口的適應，而患者對造口適應性的提高，又促使患者能夠積極參與到造口護理中，提升造口管理能力，形成良性循環。微信平臺的應用使患者能夠隨時、隨地學習造口管理知識，避免了患者出院后隨著時間延長而遺忘，強化了對造口的認知和自我管理[13]。定期集中授課不僅能夠完善患者的造口護理知識和技能，而且也增強了患者與醫護人員之間、患者與患者之間的交流，有利于患者更好地融入社會[14]。

本研究結果顯示，與常規護理相比，前瞻性護理組出院后3個月時的造口周圍皮膚狀況好，并發癥少(P<0.05), 表明自我護理能力的提高對于預防并發癥具有積極效果[15]。前瞻性護理通過院內培訓、院外講座以及微信隨訪讓患者具備了使用和更換、維護造口系統的能力，能促進患者腸造口自我管理操作的標準化，有效預防因造口管理不當引發的并發癥。此外，微信推送中的一些指導措施，如合理飲食、運動干預，有利于提高患者免疫力，促進新陳代謝，延緩細胞衰竭，對于提高患者預防并發癥的能力也有積極意義。

綜上所述，前瞻性護理干預能夠提高尿流改道腹壁造口手術患者的造口護理能力，減少造口并發癥的發生。