個性化產科護理在前置胎盤孕婦分娩中對母嬰的影響

趙蘭花，李 藝，何秋瑩，譚成林，黃英芳，白海丹，鄧毅飛，趙紅金

（百色市婦幼保健院，廣西 百色 533000）

前置胎盤（Previa Placenta，PP）指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，胎盤的下緣達到或覆蓋宮頸口，位置低于胎先露，是妊娠中晚期嚴重的、致命的并發癥，在我國發病率為1.24%[1-2]。PP合并胎盤植入則導致圍產期大出血、休克、早產、產褥感染、低體重、新生兒呼吸窘迫以及新生兒窒息、新生兒死亡等并發癥[2]。前置胎盤孕婦（Placenta Previa Pregnant Women，PPPW）術后大出血發生率為27.4%，嚴重影響母嬰健康與安全[3]。超聲檢查能在妊娠早期（孕11～14周）發現胎盤位置異常和胎盤異常植入，經腹部和經陰道超聲檢查診斷妊娠中晚期PP的準確率分別是89%和94%，兩者的特異性為93%[4-5]。超聲在妊娠早、中期對PP的診斷，為早期干預、治療、延長妊娠時間提供條件[4-5]。因此，對PPPW進行綜合治療的同時實行早期、有效的個體化產科護理干預，對改善母嬰結局與轉歸，降低母嬰生病率和新生兒死亡率有重要臨床意義。本文就個性化護理在前置胎盤孕婦分娩中的應用進行探討。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經醫院倫理委員批準。孕婦及其家屬知情同意。將2017年1月至2018年8月我院產科門診收治的90例孕早期或孕28周經B超診斷為前置胎盤的孕婦納入研究，采用隨機數字表法分對照組和觀察組。失訪或去其他醫院就醫21例，最終69例作為本次研究對象，分為觀察組（n=35）與對照組（n=34）。觀察組：年齡 22～36歲，平均年齡（28.7±5.6）歲；妊娠期合并疾病：慢性支氣管炎9例，糖尿病12例，高血壓14例；中央性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤14例，部分性前置胎盤5例。對照組：年齡21～37歲，平均年齡（29.2±5.5）歲；妊娠期合并疾病：慢性支氣管炎10例，糖尿病13例，高血壓11例；中央性前置胎盤15例，邊緣性前置胎盤16例，部分性前置胎盤3例。兩組PPPW基本資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 妊娠早、晚期B超確診前置胎盤者，心電圖無異常，血紅蛋白＞90 g/L，血小板計數正常，凝血功能正常，肝、腎功能正常。

1.1.2 排除標準 兇險型前置胎盤孕婦，B超診斷可疑胎盤植入，大出血、休克，胎位異常導致難產，入院時胎兒宮內缺氧、窘迫以及胎心監測異常，骨盆測量異常以及產道異常胎盤早剝。

1.2 方法

孕14周以上孕婦B超診斷胎盤位置異常列為初步篩查對象，孕26周產檢復查B超診斷胎盤前置正式納為研究對象。采用隨機數字表法分為兩組。對照組給予常規產檢和常規產科護理。觀察組在對照組基礎上給予個性化產科護理干預，具體步驟如下[6-9]。

1.2.1 個性化健康宣教 護理人員根據PPPW文化程度、家庭情況、社會背景，在產科門診或病房給予針對性健康宣教。向PPPW解釋前置胎盤的相關知識，提高患者疾病認知率，緩解其焦慮情緒[7]。

1.2.2 個性化病情評估 PPPW入院時護理人員綜合評估其病情（脈搏、體征以及陰道出血情況）。若有陰道出血，同時伴血壓下降、心跳加速、呼吸急促等癥狀體征，應做好輸血準備；協助PPPW取仰臥位，給予吸氧，加強保暖。

1.2.3 個性化心理護理 PPPW因擔心分娩疼痛及胎兒健康，易產生焦慮、恐懼和抑郁等圍產期不良情緒。護理人員應耐心地與PPPW溝通，綜合評估其心理狀態，給予個性化心理干預，鼓勵其宣泄情緒，幫助其建立信心。

1.2.4 個性化出血護理 對于出血量較大的PPPW，護理人員應指導其取平臥位，臥床休息，加強保暖。保證病室安靜、舒適、整潔，加強心電監護，嚴密觀察PPPW全身癥狀及體征。記錄陰道出血量，保留陰道分泌物并備檢。每10分鐘檢測一次子宮收縮情況，防止突發狀況；詳細觀察并記錄尿液顏色、尿量變化；遵醫囑給予藥物治療。

1.2.5 個性化病情觀察 詳細詢問末次月經時間，測量宮高、腹圍以及胎動，評估子宮收縮程度、陰道出血情況。孕33周以上者進行胎心監護及B超檢查，了解羊水指數以及胎盤的形態、大小、功能、方位，磁共振檢查胎盤植入情況。密切觀察胎兒宮內情況，若病情惡化、胎心異常和胎兒宮內窒息，做剖宮產術前準備。

1.3 觀察指標

記錄兩組干預前焦慮量化自我評分（SAS1），心率變異性（HRV1），高頻功率（HF1），低頻功率（LF1），低頻功率/高頻功率（LF1/HF1），總功率（TP1）[10]。

記錄兩組干預后焦慮量化自我評分（SAS2），心率變異性（HRV2）高頻功率（HF2），低頻功率（LF2），低頻功率/高頻功率（LF2/HF2），總功率（TP2）。

比較兩組產前陰道出血、產褥感染以及產后出血等圍產期并發癥發生情況。觀察低體重兒發生率、新生兒平均體重、新生兒窒息情況以及新生兒Apgar評分等。

比較兩組分娩方式（剖宮產或順產）、孕周以及住院日。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；偏態分布計量資料用中位數（四分位數距）[M（Q）]表示，組間比較采用正態近似u檢驗，組內比較采用配對秩和檢驗；四格表計數資料采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組圍產期并發癥、住院日及分娩方式比較

觀察組產前陰道出血、產褥感染以及產后大出血分別為13例、2例和3例，對照組為21例、8例和9例；觀察組產前陰道出血、產褥感染以及產后大出血發生率均明顯低于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表 1。

觀察組和對照組住院日分別為（7.14±1.12）天和（11.88±1.93）天，兩者比較差異有顯著性（見表1）。

觀察組剖宮產和順產分別為6例、29例，對照組為13例、21例，兩組分娩方式比較差異有顯著性（見表1）。

2.2 兩組焦慮量化自我評分和心率變異性比較

觀察組干預前后SAS比較差異有顯著性（P＜0.05），對照組干預前后SAS比較差異無顯著性（P＞0.05）。觀察組SAS1低于對照組SAS1，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組SAS2低于對照組SAS2，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍產期并發癥、住院日及分娩方式比較[n（%）]

觀察組 HF1、LF1、LF1/HF1、TP1 小于 HF2、LF2、LF2/HF2、TP2，干預前后心率變異性頻域參數比較差異有顯著性（P＜0.05）；對照組 HF1、LF1、LF1/HF1、TP1 小于 HF2、LF2、LF2/HF2、TP2，干預前后心率變異性頻域參數比較差異無顯著性（P＞0.05）。觀察組 HF1、LF1、LF1/HF1、TP1 與對照組比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組 HF2、LF2、LF2/HF2、TP2 高于對照組HF2、LF2、LF2/HF2、TP2，差異有顯著性（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組SAS和心率變異性比較（±s，ms2）

表2 兩組SAS和心率變異性比較（±s，ms2）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

對照組（n=3 4）7 0.9 7（1 5.1 6）7 5.5 4（1 3.8 6）8 9 7.9 8±1 9 1.9 6 9 8 4.9 0±1 7 7.6 1 1 2 8 8.1 3±3 2 1.9 4 1 3 9 2.1 1±3 6 8.1 6 1.5 1±0.5 2 1.4 7±0.5 0 2 1 8 6.1 1±5 1 3.9 0 2 3 7 7.0 1±5 4 5.7 7指標 觀察組（n=3 5）6 7.1 9（1 4.6 4）5 8.3 9（1 2.9 1）*△9 4 1.0 9±2 2 0.2 2 1 1 0 7.9 5±2 8 7.4 3*△1 1 9 7.5 0±3 1 1.7 1 1 7 5 6.8 3±4 4 3.7 9*△1.3 5±0.5 1 1.6 8±0.6 2*△2 1 3 8.5 9±5 3 1.9 3 2 8 6 4.7 8±7 3 1.2 2*△S A S 1[M（Q）]S A S 2[M（Q）]H F 1 H F 2 L F 1 L F 2 L F 1/H F 1 L F 2/H F 2 T P 1 T P 2

2.3 兩組轉歸與結局比較

觀察組早產和足月產分別11例、24例，對照組為19例、15例，兩組比較差異有顯著性。觀察組和對照組孕周分別為（35.07±4.31）周和（32.06±2.43）周，兩組比較差異有顯著性（見表3）。

表3 兩組孕婦轉歸與結局比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒結局與轉歸比較

觀察組和對照組低體重兒分別為8例和19例，差異具有顯著性。觀察組和對照組新生兒體重分別是（3.79±1.27）kg和（2.87±1.06）kg，兩者比較差異具有顯著性（見表4）。觀察組和對照組新生兒Apgar評分分別是8.89分和5.60分，差異有顯著性。觀察組新生兒輕度窒息和重度窒息分別是33例、2例，對照組為25例和9例，差異有顯著性（見表4）。觀察組和對照組新生兒存活率為94.29%、82.35%，差異有顯著性（見表4）。

表4 兩組新生兒轉歸與結局比較[n（%）]

3 討論

3.1 個體化產科護理有利于孕婦轉歸快速康復

高齡初產婦、多次流產或刮宮、產褥感染、剖宮史、多孕產次、抽煙、吸毒、輔助生殖技術受孕、子宮形態異常以及妊娠期B超檢測示胎盤前置狀態是PP的高危因素[1，11]。產前陰道出血、產褥感染以及產后大出血是前置胎盤孕婦圍產期最常見的并發癥，嚴重威脅圍產期母嬰生命安全，不利于產婦康復[12]。本研究發現，觀察組產前陰道出血率、產褥感染率以及產后大出血率與對照組相比，分別下降了24.62%、17.82%、17.9%。有學者發現，人性化護理有利于減少產前陰道出血、產褥感染以及產后出血等圍產期并發癥[7-8]。觀察組住院日短于對照組，剖宮產率低于對照組，說明個性化產科護理能降低剖宮產率，縮短住院時間，有利于產婦快速康復[13]。本研究結果表明，個性化產科護理能明顯減少前置胎盤孕婦產前陰道出血、產褥感染以及產后出血等圍產期并發癥，降低圍產期母嬰風險，縮短產婦住院時間，有利于產后母嬰快速康復[14]。

3.2 個性化產科護理對產婦情緒與心率變異性的影響

PP孕婦因擔心分娩疼痛及胎兒生命安全，容易產生焦慮、恐懼、抑郁等圍產期不良情緒[15]。產前不良情緒可誘發產后抑郁和應激反應，后者會引起交感神經興奮和血流動力學紊亂，嚴重者會使產后并發癥發生率升高，不利于產婦康復[16]。焦慮量化自我評分（SAS）是目前臨床常用焦慮測量工具，其得分與焦慮和緊張程度呈正相關[10]。本研究發現，干預前兩組SAS差異無顯著性，觀察組干預前后SAS比較差異有顯著性，干預后，觀察組SAS低于對照組，差異有顯著性。研究結果表明，個性化產科護理能明顯緩解前置胎盤孕婦產前焦慮和緊張情緒[9]。

心率變異性（HRV）是自主神經對心臟綜合調節的結果，HRV頻域參數包括TP、HF、LF。TP代表R-R的總體變異，HF反映的是迷走神經活動，LF代表交感神經和迷走神經的混合作用，LF/HF表示交感神經和迷走神經張力的平衡狀態[17-18]。本研究中，干預后觀察組LF、HF、LF/HF、TP低于對照組，差異有顯著性，LF、HF、LF/HF、TP低于干預前，差異有顯著性。表明個性化產科護理能有效降低PP孕婦產前緊張、焦慮誘發的交感神經系統興奮性，減輕圍產期過度應激反應，減少圍產期并發癥，有利于母嬰產后快速康復[9，16]。

3.3 個性化產科護理對孕周以及新生兒的影響

正常妊娠期約40周，孕周對于分娩方式、新生兒窒息發生率、新生兒病殘率和新生兒存活率有重要意義[19]。比較兩組孕周，觀察組長于對照組，差異有顯著性。觀察組早產率和剖宮產率分別為31.43%、17.14%，對照組孕周短，必然導致更高的早產率（55.88%）和剖宮產率（38.24%）。本結果表明，個性化產科護理使PP孕婦病情穩定，有效延長孕周，降低早產率，提高足月產率[19]。本研究發現，觀察組低體重兒發生率以及新生兒重度窒息率明顯低于對照組，新生兒存活率、新生兒平均體重及新生兒Apgar評分明顯高于對照組（P＜0.05）。說明個性化產科護理通過延長孕周和提高足月產率降低低體重兒和新生兒重度窒息率，提高新生兒存活率，使新生兒轉歸和結果得到明顯改善[20]。

綜上所述，個性化產科護理通過緩解PP孕婦產前緊張、焦慮情緒，降低其誘發的交感神經系統興奮性，減輕圍產期過度應激反應，明顯減少前置胎盤孕婦產前陰道出血、產褥感染以及產后出血等圍產期并發癥，降低圍產期母嬰風險，縮短產婦住院時間，有利于產婦快速康復。與此同時，個性化產科護理通過延長孕周和提高足月產率降低低體重兒以及新生兒重度窒息率，提高新生兒存活率，有利于新生兒快速康復，使新生兒轉歸和結果得到明顯改善。