七氟醚瑞芬太尼靜吸復合麻醉對高齡結直腸癌患者肺功能的影響

趙麗青

根治性手術是結直腸癌患者首選治療方式，因腹腔鏡技術具有微創、恢復快、痛感輕的特點，對于具有手術適應癥的患者，多采用該術式治療[1-3]。七氟醚為新型麻醉藥物，維持麻醉過程平穩，可控性強，術后患者蘇醒快，文獻報道，七氟醚在維持血液動力學平衡方面較丙泊酚有明顯優勢，對患者自主呼吸抑制作用較輕[4-5]。本研究探討七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉對高齡結直腸癌患者肺功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月至2018年6月本院114例確診為結直腸癌，擇期需行結直腸癌根治性手術治療的老年患者。納入標準：臨床癥狀、體征，病理學和影像學檢查等結果符合結直腸癌診斷標準[6]，擇期需行根治性手術治療，術后病理學檢測確診者；年齡≥65歲者；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者；術前無心肺功能異常者；意識清醒者；具備手術適應癥者；本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：合并呼吸阻塞性肺疾病、限制性肺疾病、呼吸衰竭等肺部疾病者；手術時間>3 h者；體質量指數(BMI)≥30 kg/m2者；嚴重肝、腎等器官功能不全者；合并嚴重聽力、視力、精神障礙者；長期酗酒或藥物依賴者；長期使用鎮靜、鎮痛、抗抑郁類藥物治療者；不能配合調查者。所有患者入院后編號，采用密封信封法按1∶1比例隨機分為觀察組和對照組，觀察組男女比例30/27，年齡65～78(71.36±6.27)歲，Dukes分期A期/B期/C期為19/26/12例，其中行開腹手術者9例，腹腔鏡手術者48例，平均手術時間(186.25±21.52)min；對照組男女比例29/28，年齡65～79(72.05±5.98)歲，平均BMI(23.25±2.58)kg/m2，Dukes分期A期/B期/C期為18/27/12例，其中行開腹手術者10例，腹腔鏡手術者47例，平均手術時間(188.65±22.33)min。兩組比較差異不顯著(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

術前禁食6 h，禁水4 h，入手術室后建立上肢靜脈通路，連接監護儀進行動脈血壓、心電圖、血氧飽和度等呼吸檢測，行左橈動脈穿刺置管，進行麻醉；麻醉誘導：兩組均給予舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)0.2～0.4 μg/kg、咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業，國藥準字H20067040)0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華醫藥股份有限公司，國藥準字H20020511)0.2～0.3 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20060869)0.15 mg/kg靜脈注入；輔助通氣5 min后進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，通氣流量2 l/min，氧濃度1.0，潮氣量8 ml/kg，調整呼吸頻率，維持PETCO2為35～45 mmHg；麻醉維持：兩組均給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20030197)0.1～0.25 μg/(kg·min)持續靜脈泵注，對照組給予丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準J20171057)4～12 mg/(kg·h)靜脈注入，觀察組給予吸入體積分數1%～2%的七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)，呼吸末七氟醚濃度保持在1.0 MAC；后調整丙泊酚和七氟醚劑量，使兩組患者腦電雙頻指數(BIS)值保持在40～60，期間間斷追加順苯磺阿曲庫銨，術中依據患者情況使用血管活性藥物，如去氧腎上腺素、阿托品等，手術結束后停用麻醉維持藥物，符合拔管指征后拔除氣管插管，恢患者自主呼吸恢復后，送入蘇醒室。

1.3 觀察指標

①麻醉期間血液動力學監測：兩組患者進入手術后進行常規心電圖、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)監測，記錄麻醉前(T0)、氣管插管后1 min(T1)、手術切皮即刻(T2)、手術切皮后5 min(T3)、手術實施30 min(T4)、拔管后5 min(T5)時患者的HR、MAP和SpO2變化；②呼吸參數和胸腔體液含量(TFC)監測：記錄T1、T2、T3、T4和T5時間點的呼吸頻率(RR)、氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)和TFC，并進行比較；③肺功能：兩組患者于麻醉前和氣管拔管后行足背動脈血氣分析，計算呼吸指數(RI)、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)DO2、生理死腔量與潮氣量比值(VD/VT)，評估患者麻醉期間肺功能；④比較兩組睜眼時間、自主呼吸時間、去氧腎上腺素使用量、阿托品使用量、術中體動率、蘇醒期躁動率等情況。

1.4 數據分析

2 結果

2.1 兩組麻醉期間HR、MAP、SpO2變化比較

兩組HR、MAP具有先升高后降低趨勢(P<0.05)，觀察組T2～T4的HR、MAP均顯著低于對照組(P<0.05)，SpO2組內不同時間點、組間差異均不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉期間HR、MAP、SpO2變化比較

注：與對照組同時間點比較，*為P<0.05。

2.2 兩組麻醉期間RR、Pplat、Ppeak和TFC變化比較

兩組RR、Pplat、Ppeak呈先升高后降低趨勢(P<0.05)，觀察組T2～T4的RR、Pplat和Ppeak均顯著低于對照組(P<0.05)，TFC組內、組間差異均不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組麻醉前后肺功能指標變化比較

氣管拔管后，兩組RI變化均不顯著(P>0.05)，P(A-a)DO2均降低(P<0.05)，VD/VT僅對照組降低(P<0.05)，組間比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組圍麻醉期相關指標比較

觀察組睜眼時間、自主呼吸時間均顯著短于對照組，阿托品和去氧腎上腺素使用量均顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組術中體動率和蘇醒期躁動率差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組麻醉期間RR、Pplat、Ppeak和TFC變化比較

注：與對照組同時間點比較，*為P<0.05。

表3 兩組肺功能指標變化比較

注：與對照組同時間點比較，*為P<0.05。

3 討論

腹腔鏡手術因具備微創、恢復快術后疼痛少的優點，廣泛應用于胃腸外科手術，結直腸癌腹腔鏡手術雖然優點諸多，但術中二氧化碳氣腹的建立，造成患者腹內壓升高，引起隔肌上移和胸腔內壓上升，致使患者肺順應性下降，引起氣道峰壓和平臺壓上升，且頭低體位可加重此種改變，對患者血液動力學和呼吸功能帶來影響[7]。老年結直腸患者因年齡偏高，全身性生理功能下降，對麻醉藥物代謝功能下降，可加大腹腔鏡手術風險，此外，老年患者因耗氧量和腦血流量下降，皮質發生進行性萎縮，機體兒茶酚按、5羥色胺、乙酰膽堿等保留合成酶少，對中樞神經抑制十分敏感，而臨床好的麻醉藥物的選擇，可降低對術中血液動力學平衡和呼吸功能影響，以及減少麻醉藥物的使用量[8]。本研究針對我院114例行結直腸癌根治性手術治療的患者，研究七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉的麻醉效果及其對患者肺功能的影響，發現七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉與丙泊酚-瑞芬太尼復合麻醉的維持麻醉效果均較佳，但七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉更具對患者血液動力學平衡、呼吸參數和肺功能影響小，患者術后清醒更快，血管活性藥物用量少的優勢。

表4 兩組圍麻醉期相關指標比較

本研究中，通過監測兩組不同時間點血液動力學指標發現，兩組HR、MAP具有先升高后降低趨勢，而觀察組在手術切皮即刻、手術切皮后5 min、手術實施30 min的HR、MAP均顯著低于對照組，說明七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉對患者血液動力學平衡影響更小。麻醉期間氣管插管和手術切皮即刻對患者刺激較大，引起患者應激性反應，可促進交感神經興奮，引起腎上腺髓質兒茶酚胺過量釋放，增強心肌耗氧和心血管負擔，造成患者HR和MAP升高[9-10]，故兩組患者HR、MAP具有升高趨勢，后期鎮靜程度加深，對患者刺激逐漸減小，故HR、MAP具有降低趨勢。丙泊酚為超短效靜脈復合麻醉藥物，具有對呼吸道刺激小的特點[11]。臨床有關七氟醚靜吸復合麻醉的報道相對較多，如吳明毅等[12]分析七氟醚、丙泊酚分別復合芬太尼對老年患者應激反應的影響發現，七氟醚靜吸復合麻醉可抑制交感神經興奮，降低機體應激反應，與本研究結果類似。陳恒星等[13]分析七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉以及丙泊酚-瑞芬太尼復合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用，發現七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉更適于該術式的麻醉。劉偉等[14]分析七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉對老年食管癌患者術后早期認知功能的影響發現，七氟醚復合麻醉組比丙泊酚復合麻醉組對患者術后早期認知功能影響更小。此外，在瑞芬太尼維持麻醉基礎上，低濃度(≤1MAC)七氟醚所致的HR、MAP升高，有利于增加血液搏出和改善后負荷，促進供氧和改善患者組織灌注情況，對于結直腸癌腹腔鏡手術過程建立二氧化碳氣腹所致的血液動力學改變，是有益的[15]。

本研究分析麻醉期間各時間點呼吸參數和胸腔體液含量(TFC)變化，發現兩組RR、Pplat、Ppeak呈先升高后降低趨勢，觀察組T2～T4的RR、Pplat和Ppeak均顯著低于對照組，TFC變化不明顯，說明七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉對患者呼吸功能影響更小。呼吸參數的改變，一方面與麻醉藥物抑制患者自主呼吸頻率和潮氣量，另一方面，可能與二氧化碳氣腹的建立有關[16]。本研究多數患者具有腹腔鏡手術指征，83.33%的患者均行腹腔鏡手術治療，CO2氣腹建立過程后，可造成患者腹內壓升高，引起隔肌上移和肺下段受壓，造成患者胸腔內壓增高，使其肺順應性降低，故患者表現為RR、Pplat和Ppeak升高。后期隨著麻醉逐漸進入平穩階段，患者自主呼吸恢復正常，RR、Pplat和Ppeak逐漸下降至正常水平。TFC主要反應患者肺泡間質以及血管液體分布，當肺部毛細血管通透性改變后，液體滲出加大，引起胸腔液體增加[17]，本研究患者麻醉期間TFC均為發生明顯變化，說明兩種復合麻醉對胸腔液含量影響不大。本研究還分析患者麻醉前和氣管拔管后RI、P(A-a)DO2以及VD/VT水平，發現兩種復合麻醉方法對肺氣體交換功能影響均較小。肺部血流和通氣比例適當，方可利于肺部進行有效的氣體交換，RI、P(A-a)DO2和VD/VT作為臨床評價肺氣體交換指標，當肺部發生功能障礙時，可表現為P(A-a)DO2升高，RI增高和VD/VT加大[18]。本研究氣管拔管后，兩組RI變化均不顯著，P(A-a)DO2均降低，VD/VT僅對照組升高，說明兩種復合麻醉方式對患者肺氣體交換功能影響較小，而七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉對肺功能的影響則相對更小。此外，觀察組睜眼時間、自主呼吸時間均顯著短于對照組，阿托品和去氧腎上腺素使用量均顯著少于對照組，說明行七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉的患者，術后清醒更快，麻醉效果更好，可有效降低血管活性類藥物使用量，降低麻醉藥物不良反應。

綜述所述，七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉用于高齡結直腸癌根治性手術中，麻醉效果可靠，對患者血液動力學平衡、呼吸參數和肺功能影響小，患者術后清醒更快，血管活性藥物用量少，是比較理想的維持麻醉方案。