半椎板對比全椎板顯微入路手術治療椎管內腫瘤的療效及對頸椎穩定性的影響

陳有林 徐 艷 陳有霞

椎管內腫瘤是椎管以及脊髓相鄰的組織結構所發生的腫瘤，又稱為脊髓腫瘤[1]。脊髓腫瘤分髓內腫瘤和髓外腫瘤，可在脊髓內任何部位發生并造成不同部位腫瘤臨床特征。臨床特征主要表現為初期感覺疼痛異常、肌肉無力，腫瘤進一步發展可對脊髓產生壓迫，嚴重者會喪失括約肌功能和肢體癱瘓[2]，因此及時的確診與治療尤為重要。目前臨床上脊髓腫瘤的治療以半椎板與全椎板顯微入路手術最為常見[3]。全椎板顯微入路手術為傳統術式，存在手術切口大、術后康復慢、并發癥多等一系列問題。半椎板顯微入路在腰椎間盤髓核摘除術、椎管減壓術應用廣泛,用于椎管腫瘤切除術卻存在爭議[4]。因此本文針對半椎板與全椎板顯微入路手術用于椎管內腫瘤切除進行研究與分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年9月期間在我院行錐管內腫瘤切除術的患者138例，其中男性76例，女性62例；年齡28～51歲，平均年齡(32.37±6.73)歲；病程0.1～6.2年，平均病程(3.37±1.73)年；腫瘤部位：頸段30例，胸段64例，腰段44例；腫瘤類型：髓外腫瘤96例，髓內腫瘤42例。根據數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組69例。對照組：男性37例，女性32例；年齡28～51歲，平均年齡(32.49±6.80)歲；病程0.1～6.2年，平均病程(3.29±1.69)年；腫瘤部位：頸段15例，胸段33例，腰段21例；腫瘤類型：髓外腫瘤49例，髓內腫瘤20例。觀察組：男性39例，女性30例；年齡28～51歲，平均年齡(32.26±6.61)歲；病程0.1～6.2年，平均病程(3.47±1.76)年；腫瘤部位：頸段15例，胸段31例，腰段23例；腫瘤類型：髓外腫瘤47例，髓內腫瘤22例。2組之間的性別、年齡、腫瘤部位及類型等對比均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)確診為椎內腫瘤的患者；②能參與后期隨訪的患者；③簽訂知情同意書的患者。排除標準：①排除術前已經伴發脊柱畸形者；②排除合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

觀察組采用半椎板顯微入路手術，具體方法如下：患者術前經X線確定病變節段并標記，取俯臥位全身麻醉，經后正中切口1.2～1.5 cm，縱行切開皮膚和皮膚下脂肪并逐層分離至棘突，在保護好棘上韌帶和棘間韌帶的前提下分離椎旁肌至病灶階段并牽開肌肉擴大視野，采用高速磨鉆磨掉對應半椎板至棘突基底部。腫瘤先行囊內切除，處理好腫瘤供血動脈沿腫瘤上極逐漸與骨髓分離并分塊切除。腫瘤切除后止血并逐層縫合。

對照組采用傳統全椎板顯微入路手術，具體方法如下：術前及麻醉與觀察組一致，經后正中切口1.2～1.5 cm，縱行切開皮膚和皮膚下脂肪并逐層分離至棘突，采用椎板咬骨鉗咬掉棘突、棘上韌帶和棘間韌帶以及兩側椎板，在腫瘤切除后止血逐層縫合。

1.4 觀察指標

觀察2組患者臨床效果、術后并發癥、遠期療效。臨床效果指標包括術中時間、術中出血量、術后下床時間以及出院時間。并發癥包括切口感染、肌無力、腦脊漏液以及脊柱不穩。遠期療效時間為術后6個月采用Mccorick功能[5]分級標準進行評價，顯效為Ⅳ級，有效為Ⅲ級，無效為Ⅱ級，加重為Ⅰ級。有效率為(Ⅳ+Ⅲ)/總例數×100%。脊椎穩定性比較。將術前MRI 及 CT檢查結果與患者術后6個月的檢查結果進行比較分析，手術節段脊柱正位曲度變化≥12°或側位曲度變化≥15°為脊柱不穩定。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者臨床效果的比較

觀察組患者在術中時間、術中出血量、術后下床時間以及住院時間方面顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床效果比較

2.2 2組患者術后并發癥的比較

術后觀察組并發癥發生率為8.70%，對照組并發癥發生率為24.64%，組間比較具有統計學差異(χ2=8.427，P=0.023)，見表2。

2.3 2組患者遠期療效的對比

術后6個月觀察組有效率(89.56%)優于對照組(72.46%)(χ2=4.365，P=0.041)，脊柱穩定性觀察組優于對照組(χ2=3.984，P=0.046)，見表3。

表2 2組患者并發癥發生率(例，%)

3 討論

椎管內腫瘤是椎管以及脊髓相鄰的組織結構所發生的腫瘤，屬于神經外科常見病[1]，目前其具體病因尚不清楚，有學者認為可能與遺傳、外傷以及環境有密切關系[6]。腫瘤初期會感覺疼痛異常、肌肉無力，腫瘤進一步發展可對脊髓產生壓迫，嚴重者會出現喪失括約肌功能和肢體癱瘓[7]。因此當確診為椎管內腫瘤時應及時治療。目前臨床上主要以外科手術為主要治療手段，又以全椎板顯微入路最為常見，并取得了一定效果[3]。但是全椎板顯微入路手術需要咬除患者棘突、棘上韌帶和棘間韌帶以及病灶兩側椎板，造成手術時間長、術中出血量大以及康復速度慢，同時對脊柱組織破壞較大，對后期脊柱穩定有嚴重影響[8]。隨著醫療條件的逐步提升，椎管腫瘤手術如何維持脊柱穩定日益受到國內外關注，Nong等學者研究報道[9]在術后行椎板節骨原位再植，以求維持脊柱穩定性，但有引起椎管狹窄的可能并且植骨融合需要長期臥床。而本文在對2組患者采用半椎板顯微入路進行手術與傳統全椎板顯微入路手術進行比較后發現觀察組患者在術中時間、術中出血量、術后下床時間以及住院時間方面顯著低于對照組，差異有統計學意義， 兩組患者術后觀察組并發癥發生率為8.70%，對照組并發癥發生率為24.64%，組間差異具有統計學意義；術后6個月，觀察組有效率為89.56%，對照組有效率為72.46%，組間比較，觀察組效果更顯著。這與何明杰等[10]學者研究結果基本一致。原因與半椎管顯微入路手術只需要咬除患者一半的椎板以及部分棘突基底部，對棘上韌帶和棘間韌帶以及病灶對側椎板無傷害，這就最大限度地保存了椎體結構和完整性，對術后脊柱穩定性起到關鍵作用，同時縮小了手術創傷，有利于降低并發癥的發生和加快患者恢復速度。

綜上所述，我們認為半椎體顯微入路手術在椎管內腫瘤切除術中能最大限度地保存脊柱組織完整性，有利于脊柱穩定，同時手術創傷更小，恢復速度更快。