MART與TLRT對有生育意愿的年輕早期宮頸癌患者的療效對比

康 媛 楊 蓉 宋芳霞 高 雪

目前，宮頸癌的發病率有早期化、年輕化的趨勢，流行病學數據表明，宮頸癌平均發病年齡較10年前相比已下降5～10歲，且越來越多的患者目前處在生育年齡[1]。隨著二胎放開政策的施行，育齡女性生育二胎的需求也逐漸增加，而目前我國宮頸癌年齡低于45歲者約占總發病人群的58%左右，其中42%的患者還未生育或僅生育一胎，對于此類患者，若能保留生育功能，對其生活、心理會帶來長遠的影響[2]。廣泛宮頸切除術(RT)是婦科有關腫瘤根治及器官功能保留的重要手術方式，隨著臨床醫師對RT術式的深入認識及新外科器械的發展，相繼出現了腹式廣泛宮頸切除術(ART)及腹腔鏡廣泛宮頸切除術(LRT)，由于不同廣泛宮頸切除術有相對各自的適應證，出現了改良腹式廣泛宮頸切除術(MART)及全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(TLRT)[3]，目前，關于二者對于有生育意愿的年輕宮頸癌患者的研究較少，本文回顧性分析了我院47例有生育意愿的年輕早期宮頸癌患者使用的MART及TLRT的治療效果，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2011年1月至2015年12月收治的47例有生育意愿的年輕早期宮頸癌患，收集其病例資料及隨訪資料。所有患者經宮頸錐形切除或陰道鏡下活檢確診為宮頸癌，患者平均年齡(29.1±3.2)歲，鱗癌35例，腺癌12例；ⅠA2期37例，ⅠB期10例；所有患者檢查未發現區域淋巴結轉移或宮旁浸潤；年齡低于40歲且強烈要求保留生育功能；術前無明顯不育因素。根據手術方式的不同，將47例患者分為MART組(21例)及TLRT組(26例)，兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 方法

兩組均選擇在月經干凈后3～7天內進行手術。所有患者術前均行腸道準備及全身臟器功能評估，陰道擦洗工作，兩組均采用氣管插管復合靜脈復合麻醉。

MART組開腹后確認子宮及周圍韌帶是否浸潤、腹膜后淋巴結是否存在轉移。依次將髂總、髂外、腹股溝、髂內及閉孔淋巴結切除后送快速冰凍病理檢查，將膀胱側窩進行分離，然后打開闊韌帶后葉，將輸尿管進行游離，細導尿管穿過輸尿管隧道后，提起子宮動靜脈后不切斷子宮動靜脈，將直腸旁間隙進行分離，打開子宮直腸反折腹膜，將子宮直腸間隙分離、暴露，切斷骶韌帶，切除距離子宮附著處2 cm以上的宮旁組織，將子宮頸韌帶分離、切斷，打開輸尿管隧道，分離膀胱側間隙，暴露、切除主韌帶及陰道旁組織，完全暴露陰道上段2～3 cm后切開陰道壁，將陰道進行環形切除，將雙側子宮動脈宮頸支進行縫扎，于宮頸內口水平下方0.5 cm處切斷子宮頸，縫合陰道斷端及子宮體，宮腔內放置Foley導尿管，72 h后取出。

TLRT組采用全腹腔鏡廣泛宮頸切除術，取仰臥位，將10 mm腹腔鏡穿刺套針置于劍突及肚臍臍輪的中點處，其余4個5 mm腹腔鏡穿刺套針置腹部雙側旁的正中線、臍水平線及兩髂前上棘連線，為手術器械進入腹腔的部位。所有患者先行盆腔淋巴結清掃，清掃順序：腹股溝深部、髂外、髂總、髂內、閉孔淋巴結。待冰凍切片確定盆腔淋巴結無陽性結果后，先在腹腔鏡下分離子宮動脈、子宮靜脈及輸尿管；對子宮左右兩側子宮動脈下行分支進行縫扎；切除宮頸、宮旁組織及部分陰道上段；可吸收線在宮頸部位行環扎塑性；可吸收線縫合宮頸殘端及陰道斷端；之后宮頸管內放置Foley導尿管，保證引流通暢，放置碘仿紗塊止血。

兩組患者術后常規給予抗生素，預防感染。

1.3 隨訪

術后兩組患者采用電話結合門診的方式進行隨訪，術后每3個月隨訪一次，隨訪內容為婦科檢查及TCT、HPV檢查、B超、必要時行盆腹腔MRI檢查，并給予性生活及妊娠指導，所有患者術后1年無復發跡象且心理狀態穩定，建議患者嘗試自然懷孕，追蹤妊娠結局。

1.4 觀察指標

①對比兩組手術相關指標；②對比兩組患者術中及術后并發癥；③觀察兩組患者的術后隨訪情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組的手術相關指標對比

MART組的手術時間及子宮動脈損傷均明顯優于TLRT組，而出血總量、保留宮頸長度明顯高于TLRT組，P<0.05，切除淋巴結數對比無統計學意義，P>0.05，見表2。

表2 兩組手術相關指標對比

2.2 對比兩組術中及術后并發癥

MART組的住院時間較TLRT組長，P<0.05，而兩組的引流量、排尿恢復時間、宮頸粘連、膀胱功能障礙對比，差異無統計學意義，P>0.05，見表3。

表3 對比兩組術中及術后并發癥

2.3 兩組隨訪結果對比

MART組術后平均隨訪時間為(28.3±4.2)個月，TLRT組平均隨訪時間為(27.8±4.1)個月，隨訪時間對比無統計學意義，P>0.05，兩組術后隨訪時均無復發病例。MART組術后有8例成功自然受孕，妊娠率為38.1%(8/21)，其中2例發生流產保胎失敗，流產率25.0%(2/8)，6例成功分娩，4例早產，2例足月剖腹產，分娩率為75.0%(6/8)。TLRT組術后14例成功自然受孕，妊娠率53.8%(14/26)，其中4例自然流產且保胎失敗，流產率28.6%(4/14)，1例后期因胎兒染色體問題引產，2例早產，7例足月剖腹產，分娩率為64.2%(9/14)，兩組的妊娠率、流產率、分娩率對比均無統計學意義。

3 討論

RT在早期宮頸癌患者中治療效果同廣泛子宮全切術，但RT可以保留子宮，保留患者的生育功能，有助于幫助有生育意愿的年輕早期宮頸癌患者[4]。以往RT手術包括開腹、腹腔鏡及經陰道手術，開腹手術需切斷子宮動脈后吻合，其優點是視野較好，可以充分暴露術區，容易被掌握，但會減少子宮動脈供血，使得子宮供血足部，從而使得胎盤供血不足，降低妊娠成功率，目前二胎政策開放的情況下，生育需求的增加使得臨床上急需探索1種可以保留最佳生育狀態的RT[5]。MART是在開腹RT基礎上可有效分離保留子宮動靜脈的1種手術方式，TLRT是在全腹腔鏡下行廣泛子宮頸切除術，也已被越來越多的婦科手術應用，但二者在臨床上的應用效果仍存在爭議[6]，本文回顧性分析了MART及TLRT對有生育愿望的年輕早期宮頸癌患者的療效及妊娠結果，以為臨床有生育愿望的年輕宮頸癌患者的治療提供依據。

本研究結果顯示，TLRT組的手術時間明顯高于MART組，主要是由于腹腔鏡僅需在腹部打孔，腹部切口較小，且手術操作僅在開孔處進行，操作難度較大，術者操作需更加謹慎小心，因此手術時間較長。而TLRT組的出血量及住院時間明顯低于MART組，也是因為腹腔鏡對患者損傷較小，對周圍組織器官干擾小，因此術中出血量少，且術后恢復較快，住院時間短[7]。MART組保留宮頸長度較TLRT組長，子宮動脈損傷情況低于TLRT組，主要是由于全腹腔鏡操作耗時較長，其精細操作程度較開腹高，術者掌握需有一定實際經驗積累，同時腹腔鏡時僅依靠單一鏡頭及顯示器觀察各器官、組織，會導致暴露不充分，使得觀察視野不置管，從而導致宮頸切除較多，子宮動脈誤傷[8]；同時也與MART術中使用了細導尿管將骨骼化的子宮動脈懸吊起來，使得子宮動脈遠離了術野，減少了子宮動脈損傷有關[9]。對于TLRT手術，臨床醫師需更加熟練腹腔鏡操作技術，來減少手術時間，避免損傷動脈。本文中TLRT組的宮頸粘連高于MART組，可能是由于TLRT手術切斷了子宮動脈上行支，可能減少子宮及卵巢血供，從而造成宮頸粘連。本文兩組的切除淋巴結數、引流量、排尿恢復時間、膀胱功能障礙對比均無統計學意義，表明二者均可有效治療早期宮頸癌。兩組術后隨訪時均無復發病例，表明兩種手術方式均可較為徹底的切除宮旁組織及淋巴結。本研究中MART組妊娠率低于TLRT組，但無統計學意義，可能與MART組手術切口較長，對盆腔臟器影響較大，術后易引起盆腔粘連，導致術后妊娠率較低有關[10]。本文中兩組流產率對比無統計學意義，但TLRT組的流產率高于MART組，可能也與TLRT組的宮頸切除過多，遺留過短有關[11]。由于TLRT開展時間不長，本文所取樣本量較少，結果會存在一定偏倚，且未考慮兩種手術對早期宮頸癌患者長期影響及對新生兒結局的影響，有待下一步深入研究。

綜上所述，兩種手術方式各有優劣，臨床上對于有生育意愿的年輕早期宮頸癌患者，需根據患者自身條件、腫塊大小及術者對兩種術式的掌握程度來綜合考慮選擇哪種手術方式。