肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌預后的影響因素COX回歸分析

鮑仙琴

原發(fā)性肝癌是我國較為常見的一種惡性腫瘤，其中90%的原發(fā)性肝癌為乙型肝炎所引起。近些年來原發(fā)性肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，一般起病隱匿、進展迅速，待確診時多數(shù)已處于肝癌晚期，失去了最佳手術(shù)治療時機，預后很差[1]。目前，經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)(TACE)被公認為不能手術(shù)切除、術(shù)后復發(fā)肝癌的首選治療方法之一[2]。然而，有諸多因素影響TACE術(shù)后的近期和遠期效果[3]，有必要摸清影響肝癌患者TACE治療后的預后相關(guān)危險因素，為臨床早期改善預后提供依據(jù)。為此，本研究對142例原發(fā)性肝癌患者進行3年的隨訪，初步摸清了肝癌患者TACE治療后的預后情況及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2014年12月在我院腫瘤內(nèi)科收治的142例原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標準：⑴所有患者均符合中國抗癌協(xié)會制訂的肝癌診斷標準[4]；⑵患者均通過影像學、病理組織學確診；⑶均進行TACE手術(shù)，無手術(shù)禁忌癥；⑷所有患者均簽訂了知情同意書，并且能夠密切配合隨訪調(diào)查。排除標準：⑴肝腎功能嚴重不全者；⑵合并其他惡性腫瘤患者；⑶TACE手術(shù)前，癌細胞已遠處轉(zhuǎn)移者；⑷出現(xiàn)凝血功能障礙、胃腸出血者；⑸入組前接受過靶向藥物治療、放療等患者；⑹預計生存期低于6個月者[5]。142例原發(fā)性肝癌患者中，男性86例，女性56例；年齡36～80歲，平均(57.2±11.7)歲；TNM分期，I期25例，II期43例，III期54例，IV期20例；肝功能分級(Child-Pugh)，A級61例，B級58例，C級23例；腫瘤部位，左葉肝癌39例，右葉肝癌50例，兩葉均有肝癌53例。

1.2 方法

所有患者均進行TACE治療，由患者的右側(cè)股動脈經(jīng)Seldinger法穿刺，將導管選擇性插入肝固有動脈或腫瘤供血靶動脈后，根據(jù)造影觀察腫瘤大小、部位、血供情況。所有患者均采用GEMOX化療方案：吉西他濱(800～1 000 mg/m2) 、奧沙利鉑(85～100 mg/ m2)，以合適的速度注入上述藥物、液態(tài)碘化油等混合物，再注入明膠海綿顆粒來栓塞靶動脈。每個月重復1次，連續(xù)使用TACE治療2～3次。TACE術(shù)后常規(guī)進行護肝治療，抗病毒治療選擇核苷酸類、核苷類藥物，如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等，口服，1粒/天。

1.3 隨訪及記錄

對所有患者均進行隨訪調(diào)查，通過電話、門診、住院等方式隨訪，隨訪截止時間為2017年12月31日，除非出現(xiàn)隨訪結(jié)局，否則每例患者隨訪至少3年。記錄患者的臨床資料，主要包括患者就診時間、性別(女性=0，男性=1)、年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、腫瘤發(fā)病部位(左葉=1，右葉=2，兩葉均有=3)、腫瘤多發(fā)情況(單發(fā)=0，多發(fā)=1)、腫瘤TNM分期(I期=1，II期=2，III期=3)、腫瘤直徑(<5 cm=0，≥5 cm=1)、腫瘤包膜(無=0，有=1)、肝功能分級(Child-Pugh，A級=1，B級=2，C級=3)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移(無=0，有=1)、遠處轉(zhuǎn)移(無=0，有=1)、門脈癌栓(無=0，有=1)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)術(shù)后陽性(否=0，是=1)、甲胎蛋白(<400 ng/L=1，≥400 ng/L=1)、膽紅素(<34.2 μmol/L=0，≥34.2 μmol/L=1)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST，<80 U/L=0，≥80 U/L=1)、抗病毒治療(無=0，有=1)、介入治療次數(shù)(<3次=0，≥3次=1)、隨訪時間(月)、生存時間(月)、結(jié)局情況(存活=0，死亡=1)等資料。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素、多因素篩選均采用COX回歸法[6]，多因素篩選采用逐步回歸法；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響TACE治療肝癌預后的單因素分析

142例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)過TACE治療后，進行了隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)3年的生存率為51.4%(73/142)。以生存時間、生存結(jié)局為因變量，各因素為自變量，采用單因素COX回歸法篩選相關(guān)影響因素。由表1可知，影響肝癌預后有統(tǒng)計學意義的因素包括腫瘤多發(fā)、腫瘤TNM分期、腫瘤直徑、Child-Pugh分級、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、門脈癌栓、SCC術(shù)后陽性、甲胎蛋白、膽紅素、AST、抗病毒治療、介入治療次數(shù)等。

2.2 影響TACE治療肝癌預后的多因素分析

將單因素COX回歸分析篩選有意義的13個因素納入多因素COX回歸模型，模型篩選采用逐步回歸法。最后進入多因素COX回歸模型的因素包括腫瘤TNM分期、遠處轉(zhuǎn)移、Child-Pugh分級、SCC術(shù)后陽性、膽紅素、介入治療次數(shù)。其中介入治療次數(shù)為預后的保護因素，其余因素均為預后的危險因素。見表2。

3 討論

TACE治療原發(fā)性肝癌患者的原理是基于肝癌和正常肝組織的血供差異，肝癌組織的95%～99%血供來自于肝動脈，而正常肝組織的70%～75%血供來自于門靜脈[7]。通過TACE治療后，能夠有效阻斷肝癌組織的動脈供血，持續(xù)釋放高濃度的化療藥物殺傷腫瘤細胞，使得肝癌組織缺血、缺氧、壞死而縮小[8]。有研究顯示[9]，TACE治療肝癌的預后主要取決于原發(fā)性肝癌分期、肝功能損害程度、手術(shù)操作的方法及技巧。本研究顯示，經(jīng)過TACE治療后的肝癌患者，3年期生存率為51.4%，這與丁以錕等[10]報道的56.8%較為接近。盡管TACE治療原發(fā)性肝癌預后較好，但受腫瘤分期、大小、肝功能、腫瘤生物學特性等因素的影響，因此，有必要摸清影響其預后的相關(guān)因素，以便早期干預和評價TACE的預后情況，對預防疾病進展、惡化方面具有重要的意義。

本研究多因素分析顯示，腫瘤TNM分期、遠處轉(zhuǎn)移、Child-Pugh分級SCC術(shù)后陽性、膽紅素、介入治療次數(shù)等因素對預后均有不同程度的影響。腫瘤TNM分期越高，說明患者的預后就越差，在臨床的治療過程中，需要充分考慮患者的TNM分期，合理選擇手術(shù)、TACE術(shù)等方法治療[11]。遠處轉(zhuǎn)移是患者預后不良的重要標志，需要盡早預防，如采用三氧化二砷聯(lián)合介入治療原發(fā)性肝癌并預防遠處轉(zhuǎn)移[12]。Child-Pugh分級是反映肝臟代償能力的一種分級方法，肝功能越差說明患者的預后生存期就越差。血清SCC可作為鱗狀細胞癌生物學特性的標志物，已被廣泛應用于肺癌、宮頸癌、肝癌等多種惡性腫瘤的診斷[13]。因此，在TACE術(shù)后應進行血清SCC篩查，有助于及時了解其預后情況。膽紅素水平是反映肝細胞壞死的重要指標，膽紅素水平的升高提示肝功能損害嚴重[5]，這對TACE治療評估和預后判斷具有一定的參考價值。部分患者初次介入治療處于晚期，全身機體情況較差，對治療敏感性較差的患者容易放棄治療；而規(guī)律、重復進行治療的患者多為身體情況較好且對治療敏感[14]，經(jīng)過多次治療后，可形成側(cè)支循環(huán)，而規(guī)律的化療可控制病灶的發(fā)展，從而有助于改善預后。

表1 影響TACE治療肝癌預后的單因素COX回歸分析結(jié)果

表2 影響TACE治療肝癌預后的多因素COX回歸分析結(jié)果