廣西某市結(jié)核病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

羅小娟 韋 征 何崇偉 陳 展 黃高明

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病，是全球第九大死因[1]，是目前全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，世界衛(wèi)生組織《2017年全球結(jié)核病報(bào)告》中指出，5個(gè)國家新發(fā)結(jié)核病病例數(shù)占全球發(fā)病總數(shù)60%，中國是其中之一[2]。廣西是全國結(jié)核病高負(fù)擔(dān)省份之一，結(jié)核病的流行率遠(yuǎn)高于全國平均水平，結(jié)核病防治工作仍面臨諸多問題與挑戰(zhàn)[3]。盡管我國政府為結(jié)核病患者提供了免費(fèi)的診斷措施和抗結(jié)核藥物，但患者們?nèi)砸驗(yàn)樵摬《磕曛Ц陡哳~的醫(yī)藥費(fèi)，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)[4]。據(jù)調(diào)查，GDP和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率間存在負(fù)向關(guān)聯(lián)[5]，經(jīng)濟(jì)條件通過影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，進(jìn)而影響結(jié)核病的流行[2]。本文通過對(duì)廣西某市2013—2017年結(jié)核病患者住院費(fèi)用進(jìn)行分析，了解患者住院費(fèi)用主要構(gòu)成及其變動(dòng)情況。探討降低結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其醫(yī)療資源可及性，對(duì)結(jié)核病的防治具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究對(duì)象來自某市縣級(jí)及以上10家綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的結(jié)核病住院患者，診斷及住院費(fèi)用信息提取于衛(wèi)生信息直報(bào)系統(tǒng)的病案首頁資料。廣西居民消費(fèi)指數(shù)(CPI)來源于國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人出院日期2013年1月1日至2017年12月31日；(2)住院主要診斷符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10版(international classification of diseases, ICD-10)結(jié)核病編碼的病例，結(jié)核病編碼包括：A15-A19，B90，B20.051，D86.251，J65.X01，O98.001，P37.051，80.892-80.895。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)數(shù)據(jù)明顯缺失的病例資料；(2)住院天數(shù)為0元，住院費(fèi)用為0元等數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤的病例資料以及各單項(xiàng)費(fèi)用相加之和不等于總住院費(fèi)用的病例。最終納入有效病例共8 583例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

將住院費(fèi)用分為綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類、其他類(不能歸入以上項(xiàng)目的費(fèi)用)等10類。以2013年住院總費(fèi)用和各項(xiàng)目費(fèi)用為基數(shù)，用2013年居民消費(fèi)指數(shù)(CPI)對(duì)其他年份的住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，其集中趨勢(shì)用中位數(shù)描述。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation, DSV)是反映某一時(shí)期內(nèi)事物結(jié)構(gòu)的特征和變化趨勢(shì)。計(jì)算方法如下[6]：

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0

式中,X為第i項(xiàng)占總項(xiàng)目的構(gòu)成比，i為項(xiàng)目號(hào)，1表示期末，0表示期初。

DSV=∑|Xi1-Xi0|

式中,i=1,2,3，…，10

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%

式中,i=1,2,3,…，10

2 結(jié)果

2.1 患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用情況

人均住院天數(shù)中位數(shù)呈明顯下降趨勢(shì)，由13天下降到10天。人均住院費(fèi)用在2014年升高后，近5年基本穩(wěn)定，維持在6 500元左右。扣除物價(jià)因素影響(CPI調(diào)整后)，人均住院費(fèi)用呈逐年下降趨勢(shì)。但5年間日平均住院費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的升高趨勢(shì)，從2013年468元增長到2017年640元，年均增長8.14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CPI的漲幅。見表1。

表1 2013—2017年人均住院天數(shù)及住院費(fèi)用

2.2 各項(xiàng)住院費(fèi)用構(gòu)成比

各年度西藥類費(fèi)用和診斷類費(fèi)用在住院費(fèi)用構(gòu)成中位于第1位和第2位。西藥類費(fèi)用構(gòu)成比范圍37.16%～47.65%。診斷類費(fèi)用構(gòu)成比范圍19.84%～27.38%，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。綜合服務(wù)類構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，由2013年9.2%上升至2017年18.28%，增加了98.7%，年均增長18.73%。見表2。

表2 2013—2017年結(jié)核病患者住院費(fèi)用構(gòu)成比 %

年份綜合服務(wù)類診斷類治療類康復(fù)類中醫(yī)類西藥類中藥類血液和血制品耗材類其他合計(jì)20139.2019.843.770.200.0447.183.711.254.4010.40 100.00201410.1221.123.780.270.0545.355.350.936.246.79100.00201512.3723.262.450.090.0047.654.540.494.025.14100.00201615.4827.173.480.190.0142.814.500.314.751.31100.00201718.2827.385.250.280.0137.163.510.595.482.07100.00合計(jì)13.3423.993.820.210.0243.664.340.705.064.86100.00

2.3 各項(xiàng)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.3.1住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

2013—2017年間結(jié)核病住院費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為38.39%，年均變動(dòng)度為7.68%。4個(gè)時(shí)段的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度均大于10%， 2015—2016年最高(17.79%)，2013—2014年最低(11.54%)。見表3。

2.3.2住院費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

2013—2017年間引起結(jié)核病住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化較大的有西藥類、綜合服務(wù)類、其他類、診斷類。西藥類在2014—2015年呈正向變動(dòng)，其余時(shí)段為負(fù)向變動(dòng)；且2015—2016年、2016—2017年變動(dòng)較大，分別為-4.84和-5.65。綜合服務(wù)類、診斷類各時(shí)段均為正向變動(dòng)，其中綜合服務(wù)類變動(dòng)范圍為0.92～3.12，診斷類變動(dòng)范圍為0.21～3.91。其他類以負(fù)向變動(dòng)為主：除了2016—2017年為正向變動(dòng)(變動(dòng)值為0.77)外，其余時(shí)段均為負(fù)向變動(dòng)。見表3。

表3 2013—2017年結(jié)核病患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.4 各項(xiàng)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2013—2014年對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)突出的項(xiàng)目分別為其他類、耗材類、西藥類、中藥類。2014—2015年為西藥類、綜合服務(wù)類、耗材類、診斷類。2015—2016年為西藥類、診斷類、其他類。2016—2017年為西藥類、綜合服務(wù)類。由此可見，西藥類費(fèi)用是在2014—2015年、2015—2016年、2016—2017年時(shí)段中變動(dòng)最活躍的項(xiàng)目。綜合5年間情況，導(dǎo)致住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的重要因素分別為：西藥類(26.04%)、綜合服務(wù)類(23.58%)、其他類(21.65%)、診斷類(19.58%)，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到90.85%。見表4。

表4 2013—2017年結(jié)核病患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率 %

年份綜合服務(wù)類診斷類治療類康復(fù)類中醫(yī)類西藥類中藥類血液和血制品耗材類其他合計(jì)2013—20147.99 11.05 0.11 0.61 0.05 15.85 14.24 2.82 15.95 31.33 100.00 2014—201516.79 16.02 9.99 1.30 0.35 17.19 6.08 3.29 16.64 12.35 100.00 2015—201617.51 21.99 5.81 0.55 0.03 27.20 0.23 1.03 4.10 21.55 100.00 2016—201721.03 1.58 13.28 0.65 0.03 42.54 7.46 2.18 5.48 5.76 100.00 2013—201723.58 19.58 3.83 0.21 0.08 26.04 0.52 1.71 2.79 21.65 100.00

3 討論

3.1 結(jié)核病患者住院費(fèi)用先大幅度升高后緩慢降低，人均住院費(fèi)用過高

2013—2017年間結(jié)核病患者住院天數(shù)呈下降趨勢(shì)，住院費(fèi)用呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)，患者日平均住院費(fèi)用呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)。其中可能的原因是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)核病患者治療效果顯著，住院天數(shù)也隨之降低。廣西結(jié)核病農(nóng)村患者占75.15%[7]，盡管總住院費(fèi)用于2015年后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但2017年人均住院費(fèi)用依然高達(dá)6 080元，2013—2017年人均住院費(fèi)用為6 151元。該市2013—2017年農(nóng)村人均可支配收入為7 475～11 085元[8]不等，由此可見結(jié)核病住院費(fèi)用的支出占患者及其家庭收入的比重較大，甚至達(dá)到災(zāi)難性支出，這與王娜[9]、林定文[10]等報(bào)道的研究結(jié)果一致。

3.2 結(jié)核病患者西藥類費(fèi)用和診斷類費(fèi)用占比高

2013—2017年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)以西藥類費(fèi)用和診斷類費(fèi)用為主體。國家為了減輕結(jié)核病患者負(fù)擔(dān)，為結(jié)核病患者提供了免費(fèi)的診斷措施和抗結(jié)核病藥物，而其他輔助藥物和住院治療費(fèi)用均不屬于免費(fèi)范圍?？菇Y(jié)核藥物肝腎損害嚴(yán)重，除了使用免費(fèi)的抗結(jié)核藥物外，大部分患者還需要服用護(hù)肝、護(hù)腎等輔助藥物。根據(jù)《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》(2012版)、《耐多藥肺結(jié)核臨床路徑》(2012版)可知，結(jié)核病患者治療期間還需要常規(guī)檢查甚至是必須檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等項(xiàng)目。以上的輔助藥物和檢查項(xiàng)目并沒有納入到免費(fèi)抗結(jié)核項(xiàng)目中，是患者住院費(fèi)用里西藥類費(fèi)用和診斷類費(fèi)用居高不下的重要原因，無疑增加患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。吳騰燕[11]對(duì)廣西結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院工作現(xiàn)況的研究表明，為了追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，存在醫(yī)生優(yōu)先選擇給患者進(jìn)行收費(fèi)較高的DR檢測而非免費(fèi)的X射線檢查情況，醫(yī)院的逐利性可能增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

3.3 引起結(jié)核病住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的最主要因素是西藥類費(fèi)用

對(duì)比各時(shí)段住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率發(fā)現(xiàn)，僅2013—2014年的西藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率略小于耗材類，其余時(shí)段均比其他項(xiàng)目大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度值最大的2015—2016年，西藥類費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在各項(xiàng)費(fèi)用中最大，表明西藥費(fèi)用的變動(dòng)是導(dǎo)致住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的最主要因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果一致[13]。西藥費(fèi)用變動(dòng)劇烈的有關(guān)因素可能是廣西2011年開始將結(jié)核病診療職責(zé)由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，各醫(yī)院需要度過轉(zhuǎn)型期，進(jìn)入到穩(wěn)定期。轉(zhuǎn)型期醫(yī)院治療臨床路徑檢查項(xiàng)目執(zhí)行欠佳，普遍存在濫用二線抗結(jié)核藥物的不合理現(xiàn)象[10]，經(jīng)過進(jìn)一步規(guī)范后，結(jié)核病診療才逐漸規(guī)范。西藥費(fèi)用主要以負(fù)向變動(dòng)為主，有利于住院費(fèi)用的降低，但結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較大的綜合服務(wù)類、診斷類、費(fèi)用明顯上升，因此總體上住院費(fèi)用并未下降。有研究表明開具不必要的檢查是導(dǎo)致結(jié)核病患者負(fù)擔(dān)加重的主要原因之一[14]。廣西各地對(duì)醫(yī)院設(shè)定了藥占比等指標(biāo)進(jìn)行績效考核，據(jù)研究結(jié)果顯示，藥占比費(fèi)用確實(shí)在下降，說明這一措施達(dá)到一定的效果，但是由于其他費(fèi)用的上升，導(dǎo)致患者的負(fù)擔(dān)并未減輕。

4 建議

通過多舉措減輕結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是探索合理的補(bǔ)償機(jī)制：結(jié)核病管理服務(wù)成本由政府承擔(dān)，而診療服務(wù)成本主要由醫(yī)療保障補(bǔ)償，并適當(dāng)?shù)靥岣哐a(bǔ)償比例[15]。探索多種付費(fèi)機(jī)制，對(duì)貧困戶等低收入人群給予政策傾斜，防止因病致貧、因病返貧、因病更貧。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院診療行為的管理。加強(qiáng)醫(yī)院傳染病醫(yī)師結(jié)核病診療技術(shù)和防治規(guī)劃培訓(xùn)，提升人員素質(zhì)，提高服務(wù)能力；加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，探索結(jié)核病治療臨床路徑，通過嚴(yán)格把握患者住院指征，減少不必要的檢查項(xiàng)目，優(yōu)先推薦使用國家提供的免費(fèi)抗結(jié)核藥物。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院結(jié)核病防治的各項(xiàng)投入。醫(yī)院作為財(cái)政撥款的差額單位，實(shí)施具有公益性質(zhì)的結(jié)防工作，使診治手段的選擇可能變得勢(shì)利而不只是單純的技術(shù)判斷。因此政府應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)院的結(jié)防建設(shè)，給予政策、制度的傾斜，并加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)的投入[10]。四是以減輕結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，設(shè)置合理、科學(xué)的考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)院開展績效考核。