跨學科聯動推進抗菌藥物合理使用的管理實踐

吳偉波 陳才銘 阮燕萍

規范藥物合理使用是醫院藥事管理重要內容，也是臨床治療最基本的要義。其中抗菌藥物的合理使用,是國家衛健委近年著力推動的重點工作，是所有藥物安全合理應用的重中之重。某醫院貫徹執行國家、省級衛生行政部門抗菌藥物合理應用相關文件和政策，對規范抗菌藥物合理應用的全院監管做了有益的探索，建立了多學科合作和多部門聯動，共同管理抗菌藥物的監管模式，取得了一定的管理成效。

1 背景和現狀

合理用藥，尤其是抗菌藥物的合理應用，是國內外衛生管理部門著力推動的工作，是人民群眾廣泛關注的醫療熱點。近年來，國家出臺了一系列加強抗菌藥物合理應用的政策、法規，包括《國家抗微生物治療指南》(2012年版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等。尤其是《國家抗微生物治療指南》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》進一步細化并落實了我國已有抗菌藥物臨床應用有關制度，為各醫療機構和行政部門監督管理提供了用藥規范和技術支撐。

對于如何促進抗菌藥物的合理應用，省內外各家醫院均進行了不同程度的探索，也取得了一定的成效。某醫院作為浙東南區域衛生龍頭單位，也嘗試做實做細抗菌藥物的管理工作，同時總結管理經驗，示范、指導和推動周邊醫療機構做好相關管理工作。

醫院藥劑管理處協同醫務管理處、質量改進處、院感管理處等摸著石頭過河，邊摸索邊總結，探索出多學科合作，協同管理抗菌藥物，顯著提高了抗菌藥物處方和醫囑的合理率，有效地減少抗菌藥物濫用的管理方式，最終總結為“跨學科聯動，協同管理抗菌藥物”管理模式。

2 管理模式內容

2.1 部門構成

實施跨學科聯動-協同管理抗菌藥物的管理模式,是由業務院長牽頭，藥劑管理處主導，醫務管理處、質量改進處、院感管理處、信息管理處、紀檢監察室和檢驗科(微生物實驗室)協同配合的干預管理模式。在醫院層面，設立了醫院抗菌藥物臨床使用管理專家小組，專家組長由業務副院長擔任，成員包括臨床藥師、相關職能科主任和感染科、重癥醫學科、呼吸內科、婦科、兒科等抗微生物專家，每季度召開抗菌藥物管控分析會，評價與修正長效管理機制 ，討論和擬定全院臨時性管控舉措。

2.2 模式和舉措

跨學科聯動-協同管理抗菌藥物的管理模式在我院的實踐，主要體現在以下方面。

2.2.1全院性決策——制定完善的管理制度

跨學科聯動-協同管理抗菌藥物的管理模式，需各部門分工協作，共同完成。醫院抗菌藥物臨床使用管理專家小組共同決策起草了《醫院抗菌藥物臨床使用管理實施細則》和《醫院抗菌藥物分級表》，作為醫院對抗菌藥物管理的最高文件，要求各科室不折不扣地執行。同時，專家組共同擬定了《醫院細菌耐藥性監測制度及預警機制》《醫院抗菌藥物臨床應用動態監測、超常預警及公示通報制度》等10余項實施細則，形成一套較完整的抗菌藥物管理制度，涉及抗菌藥物管理工作的各個細節。每季度召開一次抗菌藥物管控分析會，專題討論全院抗菌藥物使用情況，總結前階段抗菌藥物的使用情況，部署下階段工作重點，尤其注重分析抗菌藥物數據的趨勢和干預舉措落實情況。同時要每一階段工作部署都有一個重點，專人跟進，盯緊跟牢，以防做事浮在表面,沒有足夠的執行力。如圖1。

圖1 抗菌藥物分級管理在合理用藥管理系統里的系統規則圖

2.2.2抗菌藥物處方與醫囑專項點評及合理用藥軟件的實時監控

處方點評工作，能捕捉臨床用藥的漏洞，促進合理用藥，保障醫療安全。2013年醫院引進“合理用藥管理系統”，即時點評分析每一張處方和藥囑，做到事前審核，攔截每一條不合理用藥，大大地提升了管理效率，同時點評小組會及時將點評結果以書面形式反饋給臨床科室和處方(藥囑)醫生。醫院藥品管控小組，每月匯總不合理處方，重點處罰嚴重的、重復發生的不合理用藥，納入臨床激將考核，實施經濟扣罰，并在醫院每季度刊出的《藥物通訊》上通報。全院抗菌藥物處方(藥囑)專項點評，是醫院處方(醫囑)點評工作的最高模式，業務院長直接指導，召集專家小組先確定一個管理主題，再隨機抽調10余名資深醫療質控員和臨床藥師參與，對全院抗菌藥物管理的促進作用明顯。例如2016年第三季度，專家組決定對Ⅰ類手術切口圍手術期抗菌藥物使用情況進行專項點評。點評對象是2016年4—6月，住院期間接受Ⅰ類(清潔)手術切口患者的出院病歷；點評樣本是按醫療組分，每個醫療組隨機抽取3份病歷(每月一份)，同時剔除由預防轉為治療的病歷。點評流程是先接抽樣方法從病案室隨機抽取出院患者的相關信息，根據相關標準分組逐份點評病歷，登記《抗菌藥物圍手術期用藥病歷點評登記表》；然后匯總統計病歷點評情況，登記《抗菌藥物圍手術期用藥病歷點評匯總表》，形成較詳細總結報告；最后將相關結論向院長辦公會議反饋，同時執行相關獎懲措施和院內公示點評結果[1]。

2.2.3舉行抗菌藥物專題講座

醫院藥劑管理處每年舉辦繼續教育項目《多學科合作促進抗菌藥物合理應用》學習班，鼓勵和動員全市醫務人員參加。學習班上，藥劑處邀請的授課人不僅有抗菌藥物管理方面的藥學專家，還有知名的感染學專家、抗微生物專家等。多學科的抗感染經驗在會場交流碰撞，展開激烈討論，讓各位與會人員每年都能學習到國內外最前沿的抗菌藥物知識。2013年的《國家抗微生物治療指南》學習班、2015年的《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習班、2017年的《臨床藥師參與抗菌藥物合理應用的實踐》學習班，醫院均利用遠程視頻會議的方式，學習國內最前沿的抗感染經驗。我院醫務處、藥劑處、院感處等每年都會舉辦3～5場抗菌藥物專題講座，邀請省內外抗菌藥物管理專家分享經驗，同時醫院優秀青年臨床藥師也會走上講臺，分享個人見解，學術大咖的現身說法對規范臨床合理使用抗菌藥物、指導臨床抗感染，有積極的意義。

2.2.4多學科協作診療病例討論會

醫院倡導每個病區每星期都舉行病例討論會。對于重癥感染病人、非典型感染病例，我院均會召開多學科協作診療(multi-disciplinary team，MDT)病例討論會，由病人所在病區主任提出申請，醫務處召集感染科、ICU、抗菌藥物專職臨床藥師、院感質控、微生物檢驗等多名專家，綜合分析病情，討論后續治療方案，對于特別重大、特別復雜的病例，適時啟動遠程會診，邀請浙一醫院、浙大邵逸夫醫院等合作醫院的專家意見。MDT病例討論會對醫院感染的規范診療起到很好的指導作用，對今后提高抗微生物診治水平具有推動作用，越來越受到臨床科室的青睞。

2.2.5設立抗菌藥物專職臨床藥師

醫院目前設有2名專職抗菌藥物臨床藥師，負責醫院內抗菌藥物合理使用的指導工作。通過參加查房、會診，參與醫療質量檢查，開展藥物咨詢、合理用藥培訓及藥品不良反應監測等方式，有力地促進了醫院抗菌藥物的合理應用。專職臨床藥師在查房中發揮藥理學、藥效學、藥代動力學等方面的專業優勢，依據 《抗菌藥物臨床應用指導原則》給出專業意見，取得了較好的效果。臨床藥師也參與感染性疾病的會診，發揮了藥師的專業作用，提升了醫院藥學的影響力。同時藥物咨詢工作對提高藥物治療水平、促進臨床合理用藥具有重要意義。

同時醫院借鑒浙江省立同德醫院做法，實施臨床合理用藥專家質詢制度[2]，自上而下地推動抗菌藥物合理使用。

2.2.6其他管理舉措

醫院優先推廣基本藥物和多病種的臨床路徑，在該項工作中重點突出抗菌藥物的評價、篩選與管理，將基本藥物目錄中的抗菌藥物優先向臨床推薦。醫院堅持標本兼治、綜合治理，懲防并舉、注意預防的方針，用發展的思想和改革的辦法，建立健全防治醫藥購銷領域商業賄賂長效機制[3]。醫院推行藥品用量動態監測、超常預警和醫生不當處方公示點評制度，對潛在濫用現象實施經濟處罰和處方權限制等管控舉措。

2013年醫院在全院抗菌藥物重點使用科室推廣PDCA循環管理，持續跟蹤監控，建立標準化的干預機制[4]。醫院將住院患者抗菌藥物使用率、門急診患者抗菌藥物處方比例等2項指標納入醫院各臨床科室以的績效考核，各項控制目標分解落實到每一個臨床科室，并適時啟動追責舉措。如圖2。

3 結果

跨學科聯動-協同管理抗菌藥物管理模式實施以來，醫院監控到的抗菌藥物使用的核心指標均有明顯提升，相關指標見表1。

表1 抗菌藥物合理用藥相關指標

4 討論

多部門聯動-協同管控抗菌藥物的管理模式實施以來，我院醫生抗菌藥物規范使用的意識逐步提高，全院抗菌藥物各項質控指標明顯改善。我院每季度召開全院性合理用藥管理小組會議，經常性修定和總結管理經驗，持續推進抗菌藥物科學、合理、規范的使用態勢。

圖2 2017年1月我院臨床科室績效考核截圖

醫院計劃將多學科合作和多部門聯動管理模式，擴展到輔助用藥、中藥注射劑等藥物的臨床使用管理上，循序漸進地推動臨床藥物使用水平的全面提升。

綜上所述，跨學科聯動-協同管理抗菌藥物的模式，是促進綜合性醫院抗菌藥物應用管理持續改進的重要措施和有效管理手段,是被實踐檢驗行之有效的管理模式，值得國內綜合性醫院的借鑒與推廣。