114例多發性骨髓瘤診治的臨床現狀分析

周梅 張立明

多發性骨髓瘤是常見的血液系統腫瘤之一，多發于老年患者，目前臨床尚無治愈方法。20世紀60年代，臨床開始應用馬法蘭聯合地塞米松的方案治療多發性骨髓瘤，是多發性骨髓瘤治療的第一個里程碑式進展[1]；直到20世紀末，臨床開始聯合應用化療藥物治療，盡管聯合化療的方案一代代更新，但多發性骨髓瘤患者的預后并未得到明顯改善[2]。2000年，治療多發性骨髓瘤的第一種靶向藥物上市，患者生存期得到提高，至2014年，患者5年生存率達到了66%[3]。然而，多發性骨髓瘤的預后受諸多因素影響，包括疾病情況（腎功能損害、細胞遺傳學因素、骨損害）、患者因素（年齡、伴隨疾病）、社會和經濟因素。目前，我國不同地區經濟差異巨大，醫療水平也參差不齊。而隨著醫療改革的深入，越來越多的多發性骨髓瘤患者在基層醫院診治，且治療多發性骨髓瘤的新型藥物和靶向藥物也不斷推出，極大地影響了基層醫院的診療活動。本研究回顧了近9年本院收治的114例多發性骨髓瘤患者的疾病類型、診斷和治療情況，分析基層醫院多發性骨髓瘤診治的臨床現狀，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2010年1月至2018年10月本院血液科收治的多發性骨髓瘤（診斷標準參照國際多發性骨髓瘤工作組2014年制訂的診斷標準[4]）患者114例，其中男66例，女48例；年齡43～88歲，中位年齡67歲。根據臨床新型靶向藥物-硼替佐米援助計劃、價格調整和醫保政策[5]，將2010至2018年分為3個時間段，各時間段患者的一般資料詳見表1。

表1 不同時間段患者的一般資料

1.2 方法 收集多發性骨髓瘤患者的臨床資料，并通過住院資料、門診隨訪記錄及電話隨訪記錄患者現狀。主要內容：一般資料（包括姓名、性別、年齡、住院號、住址、聯系方式、醫療保險類別等）、臨床特點（類型、疾病分期、臨床表現、骨質破壞情況、腎功能、乳酸脫氫酶滴度等）、治療模式（是否治療、每年采用傳統化療和新藥聯合化療的比例、維持治療情況）、治療效果[6]（截至本文收稿時患者非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）、疾病無進展生存期（PFS）、總生存率等）。本文患者采用的傳統化療由蒽環類（A）、環磷酰胺（C）、長春堿類（V）、馬法蘭（M）和地塞米松（D）等組成，新藥聯合化療由硼替佐米（P）或來那多胺（R）聯合傳統化療藥物組成。

1.3 觀察指標 多發性骨髓瘤患者的疾病類型、疾病分期與腎功能情況、治療方案及治療效果。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制新藥聯合化療患者與傳統化療患者PFS曲線（以疾病復發為終點事件）與總生存曲線（以病死為終點事件），患者生存率的比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間段患者的疾病類型 見表2。

表2 114例不同時間段多發性骨髓瘤患者的疾病類型[例（%）]

由表2可見，114例多發性骨髓瘤患者中IgG型72例（63.1%），IgA 型 36例（31.6%），IgD 型 2例（1.8%），輕鏈型4例（3.5%）。

2.2 不同時間段患者的疾病分期與腎功能情況 見表3。

表3 114例不同時間段多發性骨髓瘤患者的疾病分期與腎功能情況[例（%）]

由表3可見，114例多發性骨髓例患者中ISS分期以Ⅲ期占絕大多數（83.3%），有腎功能損害患者占45.6%。

2.3 不同時間段患者的治療方案 114例患者中有9例因各種原因放棄治療，其中105例患者接受治療，見表4。

表4 105例不同時間段多發性骨髓瘤患者的治療方案[例（%）]

由表4可見，2010至2012年采用傳統化療的患者占64.1%，隨著藥物慈善政策的開展和藥品價格的下調，采用新藥聯合化療的患者不斷增多，至2017年，絕大多數患者均使用新藥聯合化療。

2.5 105例多發性骨髓瘤患者的治療效果 見表5、圖1。

表5 105例多發性骨髓瘤患者的治療效果[例（%）]

圖1 2010年1月至2018年10月105例多發性骨髓瘤患者PFS曲線與總生存曲線（a：PFS曲線；b：總生存曲線）

由表5、圖2可見，48例（45.7%）患者采用傳統化療方案，總有效率為56.3%；57例（54.3%）患者采用新藥聯合化療，總有效率為78.9%。新藥聯合化療患者總有效率高于傳統化療患者（P＜0.05）。采用新藥聯合化療患者中位PFS、3年總生存率均較傳統化療患者明顯提高（中位PFS：21個月vs 6個月；3年總生存率:35.8%vs 4.3%，P＜0.05）。

3 討論

多發性骨髓瘤是一種惡性增殖性腫瘤，可引起組織、器官損傷，嚴重影響患者生存質量，發病率較高，且目前尚不可治愈。采用傳統化療緩解率低，不良反應明顯，復發率高。隨著新藥的使用，患者的緩解率明顯提高[7]。本研究結果顯示，新藥聯合化療患者總有效率、中位PFS、3年總生存率均高于傳統化療患者。已有多中心研究表明，取得完全緩解的多發性骨髓瘤患者，具有更高的存活率，高質量的緩解可延長疾病進展時間，緩解程度越高，緩解持續時間越長，生存率越高[8]。

多發性骨髓瘤的傳統化療只強調獲得緩解和平臺期，并不強調獲得緩解的程度；而新藥聯合化療能獲得更高的緩解率，進而延長生存期。本研究通過對本院近9年的多發性骨髓瘤病例回顧分析，發現在診斷規范和治療、患者管理上基層醫院尚存在不足。首先，診斷方面：基層醫院僅做骨髓常規、M蛋白檢測以及組織器官損害的檢查，并未進行細胞遺傳學的檢查，在分層診斷上有大的缺陷，從而影響患者個體化治療的選擇和治療。療效的判斷也不全面，2014年國際骨髓瘤工作組高峰論壇對癥狀性多發性骨髓瘤進行了重新定義，同時將骨髓克隆性漿細胞≥60%、血清游離輕鏈（FLC）比＞100、MRI檢查發現＞1處的骨病變，具備以上情況者，應該診斷為癥狀性多發性骨髓瘤，需要接受臨床治療。受累與非受累血清游離輕鏈比值（sFLC）檢測是體內是否存在克隆性漿細胞的高度敏感指標，可作為療效評估和疾病進展時的重要監測指標。但FLC在基層醫院并未普遍開展，故不能很好評判治療后是否達到嚴格意義的完全緩解。也正因如此，本研究中患者的療效評估用VGPR來評定。其次，誘導鞏固治療方面：行自體外周造血干細胞移植的患者比例很少，應區分適合行自體移植和不適合自體移植的患者，并采用不同的誘導方案進行治療。再次，維持治療方面：維持治療的目的是控制殘余腫瘤克隆，提高患者的疾病無進展生存期和總生存期。114例患者僅少數進行了染色體檢測，缺乏對疾病的危險分層，對藥物的選擇存在一定的隨意性，缺乏指導依據。最后，作為基層醫生，傳統治療理念要不斷改進，與時俱進，才能更好地與患者溝通宣教及治療。基層醫院應根據每年的指南更新，積極完善診斷包括開展FLC、細胞遺傳學及基因檢測等。隨著硼替佐米納入醫保支付系統及國產硼替佐米的上市，患者有了更多的選擇空間。

綜上所述，本研究結果顯示，對于多發性骨髓瘤患者，新藥聯合化療較傳統化療更有效。現今，醫聯體模式在政府層面上快速推進，提高了基層醫院的疾病診斷水平，精準的個體化治療得以廣泛實施。基層醫院應盡量為多發性骨髓瘤患者爭取最佳治療時間與機會，在目前尚不能治愈的情況下，使多發性骨髓瘤成為一種慢性疾病，患者可以長期生存。