亞洲炎癥性腸病患者TPMT基因突變增加嘌呤類藥物不良反應的Meta分析

董顯文 黃莎 黃詩良 張學松

硫嘌呤甲基轉移酶（TPMT）是一種能夠將嘌呤類藥物S-甲基化為無活性的代謝產(chǎn)物6-甲巰基嘌呤（6-MMP）的細胞質酶[1]。新加坡的一項研究顯示TPMT基因多態(tài)性與種族有關[2]。其中，TPMT*3A型在白種人中最常見，而TPMT*3C型在亞洲黃種人中出現(xiàn)最頻繁[3]。嘌呤類藥物是炎癥性腸病（IBD）患者的常用治療用藥。關于TPMT基因檢測能否預測硫唑嘌呤（AZA）相關藥物不良反應（ADR）目前仍存在爭議，有研究認為在黃種漢族人中進行TPMT基因檢測對預防AZA相關ADR價值有限[4]。為避免由于樣本量過小和種族差異引起的TPMT基因多態(tài)性對研究結果產(chǎn)生偏倚，筆者綜合相關研究的數(shù)據(jù)進行Meta分析，以探討亞洲黃種人中IBD患者TPMT基因多態(tài)性與嘌呤類藥物ADR之間的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 以“thiopurine S-methyltransferase”、“inflammatory bowel disease/ulcerative colitis/crohn's disease”和“thiopurine/azathioprine/6-mercaptopurine”為檢索詞，檢索1966至2017年PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Science Citation Index、Wiley InterScience和Ovid數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的相關文獻；以“TPMT”、“IBD/潰瘍性結腸炎（UC）/克羅恩病（CD）”和“AZA/6-MMP”為檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)中發(fā)表的相關文獻。同時，筆者查閱美國消化疾病周、世界消化病會議及歐洲克羅恩病和結腸炎組織等會議的文獻，對檢索到文獻的參考文獻進行再檢索，并聯(lián)系該領域的專家，以查全相關文獻。

1.2 文獻納入標準 （1）文獻提供了病例的入選標準，研究方法不限，研究對象為亞洲成年黃種人IBD患者；（2）探討嘌呤類藥物耐受組、不耐受組患者與TPMT基因多態(tài)性之間關系的研究；（3）文獻語種為中文或英文。

1.3 文獻排除標準 （1）重復發(fā)表的文獻，只提取最新發(fā)表的文獻中的數(shù)據(jù)；（2）數(shù)據(jù)不完整或未提供數(shù)據(jù)而無法計算優(yōu)勢比（OR）的文獻；（3）TPMT基因檢測未包括2個主要的基因突變類型（TPMT*3A型和TPMT*3C型）；（4）研究對象為西方白種人的文獻；（5）研究對象為兒童的文獻。

1.4 資料收集 2位研究者獨立使用預先繪制的表格提取文獻中的相關數(shù)據(jù)，并進行質量評價，存在意見分歧時，由第3位研究者決定是否納入該文獻。提取數(shù)據(jù)包括納入文獻的作者、發(fā)表年代、研究國家、研究對象、研究類型、嘌呤類藥物的服用劑量、隨訪時間和TPMT基因突變率。重復發(fā)表的文獻視為同一試驗，僅提取最新發(fā)表且數(shù)據(jù)最完整的文獻。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗對納入研究間的異質性進行檢驗，采用I2檢驗評價其不一致的程度，若P≤0.1，表示各納入研究直接存在異質性，采用隨機效用模式進行數(shù)據(jù)分析；若P＞0.1，表示結果不存在異質性，采用固定效用模式進行數(shù)據(jù)分析。計算總ADR組、血液學不良反應組、肝臟不良反應組與對照組患者的TPMT基因突變率的OR及95%CI，行敏感性分析探討產(chǎn)生異質性的可能原因。采用漏斗圖檢驗主要效用指標，評估是否存在發(fā)表偏倚，并采用Egger線性回歸進行驗證。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 各數(shù)據(jù)庫中共檢出相關文獻377篇，根據(jù)出版類型剔除199篇。通過閱讀178篇初篩文獻的文題和摘要，排除其中的138篇。對剩余納入的40篇潛在合格文獻進行全文閱讀，詳細評估后排除其中31篇文獻，結果共有9篇文獻[4-12]入選，見圖1，文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻納入和排除的流程圖

2.2 嘌呤類藥物ADR與TPMT基因突變的關系

2.2.1 總ADR組與對照組患者TPMT基因突變率比較4篇文獻[4,7-8,10]共納入475例IBD患者，其中106例發(fā)生了嘌呤類藥物ADR。4項研究間無明顯異質性（χ2=0.30，P=0.86），采用固定效用模式分析數(shù)據(jù)。總ADR組患者TPMT基因突變率明顯高于對照組（4.71%vs 0.27%，OR=10.12，95%CI:2.01～50.94，P＜0.01），這說明嘌呤類藥物ADR的發(fā)生與TPMT基因突變有關。該4項研究的Meta分析森林圖見圖2。

表1 納入文獻的基本特征

圖2 納入的4項研究中總ADR組與對照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 血液學不良反應組與對照組患者TPMT基因突變率比較 9篇文獻[4-12]共納入2 127例IBD患者，其中596例患者發(fā)生了血液學不良反應。9項研究間存在異質性（χ2=16.97，P＜0.01），采用隨機效用模式分析數(shù)據(jù)。血液學不良反應組患者TPMT基因突變率明顯高于對照組（5.40%vs 1.63%，OR=6.21，95%CI:1.93～20.01，P＜0.01），這說明嘌呤類藥物血液學不良反應的發(fā)生與TPMT基因突變有關。該9項研究的Meta分析森林圖見圖3。

圖3 納入的9項研究中的血液學不良反應組與對照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析森林圖

2.2.3 肝臟不良反應組與對照組患者TPMT基因突變率比較 4篇文獻[4,7-8,10]共納入475例IBD患者，其中7例患者發(fā)生肝臟不良反應，均為野生型純合子個體。考慮到隨機效用模式不合適應用于發(fā)生率較低事件的數(shù)據(jù)分析，采用了固定效用模式分析數(shù)據(jù)。肝臟不良反應組與對照組患者TPMT基因突變率比較無統(tǒng)計學差異（OR=7.59，95%CI:0.73～78.44，P=0.09）。該 4 項研究的Meta分析森林圖見圖4。

圖4 納入的4項研究中的肝臟不良反應組與對照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析森林圖

2.3 敏感性分析結果 樣本量過小容易導致統(tǒng)計學檢驗效率降低，為盡可能避免樣本量小對研究結果產(chǎn)生偏倚，將研究對象少于100例的研究[7-8,11,14]剔除后發(fā)現(xiàn)，總ADR組與對照組患者相比TPMT基因突變率較高（OR=9.40，95%CI:1.46～60.36，P=0.02）。血液學不良反應組與對照組患者相比TPMT基因突變率較高（OR=2.14，95%CI:1.19～3.87，P=0.01）。

2.4 發(fā)表偏倚分析結果 血液學不良反應組與對照組患者TPMT基因突變率比較的漏斗圖（圖5）呈輕度不對稱，提示納入文獻可能存在發(fā)表偏倚，但進一步行Egger線性回歸分析提示不存在發(fā)表偏倚（P=0.17）。

3 討論

本Meta分析共納入9篇文獻，研究顯示服用嘌呤類藥物發(fā)生ADR的亞洲黃種人IBD患者的TPMT基因突變率與對照組的OR值為10.12，說明黃種人TPMT基因突變會增加嘌呤類藥物ADR的發(fā)生。TPMT因基因突變出現(xiàn)酶活性減低，無法有效地將嘌呤類藥物S-甲基化為無活性的代謝產(chǎn)物6-MMP，從而導致ADR發(fā)生[1]。Gisbert等[13]進行的一項對394例IBD患者服用AZA治療后的長期隨訪研究同樣發(fā)現(xiàn)，TPMT活性減低或基因突變將導致胃腸道、血液學等不良反應增加。

雖然Higgs等[14]的一篇包括67項研究的Meta分析認為TPMT基因突變或酶活性減低與嘌呤類藥物的血液學不良反應有關，進行TPMT基因檢測或酶活性檢測能夠有效避免嘌呤類藥物血液學不良反應的發(fā)生，但該Meta分析納入的文獻研究對象基本為白種人，而TPMT基因突變率與突變位點與種族有關，TPMT基因型檢測能否有效預測亞洲黃種人IBD患者AZA的ADR目前仍有較大爭議。本Meta分析顯示，發(fā)生血液學不良反應的亞洲黃種人IBD患者TPMT基因突變率顯著高于對照組，與上述研究結果一致。TPMT基因突變導致嘌呤類藥物相關血液學不良反應增加的藥理機制目前尚不明確，有研究認為TPMT基因突變能使正常代謝產(chǎn)物6-MMP減少，從而導致活性代謝產(chǎn)物6-硫代鳥嘌呤核苷酸（6-TGNs）的非正常增加，而6-TGNs將導致血液學不良反應增加[15]。

Alves等[16]研究認為TPMT*3A雜合子將導致肝臟不良反應發(fā)生的增加。然而本Meta分析納入的4項研究中共有7例IBD患者發(fā)生了肝臟不良反應，均為野生型純合子個體，未發(fā)現(xiàn)TPMT基因突變與肝臟不良反應有關。在發(fā)生嘌呤類藥物相關肝臟不良反應的患者中很少出現(xiàn)TPMT基因突變，將嘌呤類藥物相關肝臟不良反應完全歸咎于TPMT基因突變可能并不恰當[17]。與此相反，部分TPMT野生型與雜合子相比，TPMT酶活性較高，這將使得6-TGNs生成減少，而 6-甲基巰嘌呤核糖核酸（6-MMPR）生成增多，這可能導致肝臟不良反應發(fā)生的增加[1]。

圖5 納入的9項研究中的血液學不良反應組與對照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析漏斗圖

雖然本Meta分析顯示亞洲黃種人IBD患者TPMT基因突變將導致嘌呤類藥物ADR增加，尤其是血液學不良反應增加，但其預測敏感性較低，部分不良反應無法通過TPMT基因突變來解釋，嘌呤類藥物代謝途徑中的其它酶基因突變（如三磷酸肌苷焦磷酸酶）可能也與嘌呤類藥物ADR的發(fā)生有關。Winter等[18]的一項大型研究認為，對應用嘌呤類藥物治療的IBD患者進行基因型檢測能夠減少患者門診就診及因ADR住院的費用，其檢測效益/費用比為6.43，并且能夠減少與此相關的社會成本付出，因此他們認為IBD患者在運用嘌呤類藥物治療前進行TPMT基因型檢測能夠取得良好的社會經(jīng)濟效益，但尚缺乏TPMT基因檢測在亞洲黃種人IBD患者治療中運用的成本/效益相關研究。因亞洲國家的醫(yī)療花費及檢測成本與西方發(fā)達國家有巨大差距，目前筆者難以通過類比得出相同結論，其臨床實際運用價值有待大規(guī)模的成本/效益分析進一步評估。

為降低發(fā)表偏倚，本Meta分析通過多種途徑（如手工檢索和聯(lián)系本領域專家）盡可能查全相關文獻，同時進行敏感性分析。但仍存在以下局限性：（1）存在方法學上的缺陷，如納入文獻均屬于回顧性和橫斷面研究，無法對納入文獻的研究質量進行評價，需要更多的高質量前瞻性研究增加結果的可信度。（2）納入研究的樣本量較小，同時試驗設計、隨訪情況等方面存在差異。

綜上所述，本研究結果提示亞洲黃種人IBD患者TPMT基因突變將導致嘌呤類藥物ADR，尤其是血液學不良反應顯著增加，但其預測的敏感性較低，實際臨床運用價值有待相關成本/效益研究進一步評價。在臨床實踐中對嘌呤類藥物治療的IBD患者進行定期血常規(guī)、肝功能等檢測仍有必要。