瞼板腺功能障礙患者物理治療的并發(fā)癥觀察

徐東 祝宏英 俞萍萍 邵毓 楊立

瞼板腺功能障礙（MGD）是一種臨床常見(jiàn)的以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的眼表病變，可引起淚膜異常和眼表炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能[1]。調(diào)查全球干眼癥患者發(fā)現(xiàn)：干眼癥的人群發(fā)病率為35%，其中53%的患者發(fā)病原因?yàn)镸GD[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外不斷涌現(xiàn)關(guān)于MGD的物理治療、藥物治療、中醫(yī)治療及其改良治療方法和新治療設(shè)備。MGD物理治療包括瞼緣清潔、局部熱敷、瞼板腺按摩和強(qiáng)脈沖光照射治療等，但各種尚未規(guī)范的物理治療往往也帶來(lái)一些并發(fā)癥。基于此，本研究將MGD患者物理治療的并發(fā)癥發(fā)生情況作一總結(jié)分析，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年10月至2018年8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院門(mén)診和住院患者中被確診為MGD的患者152例（304眼），其中男77例，女75例；年齡 32～76（49.23 ± 16.89）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）合并有眼部其他疾病或全身其他疾病可能影響檢查結(jié)果者；（3）1周內(nèi)眼部或全身使用影響眼表健康藥物者（人工淚液除外）；（4）1周內(nèi)有角膜接觸鏡配戴史者。MGD的診斷根據(jù)體征、癥狀和相應(yīng)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷：（1）癥狀；（2）瞼緣和瞼板腺開(kāi)口異常；（3）瞼板腺瞼酯分泌異常；（4）瞼板腺缺失；（5）脂質(zhì)層厚度異常。第2～3項(xiàng)中任何一項(xiàng)異常即可診斷為MGD。第1項(xiàng)無(wú)異常，則為瞼板腺功能異常，有癥狀者診斷為MGD。第4、5項(xiàng)為加強(qiáng)診斷指標(biāo)[1]。根據(jù)下述方法MGD進(jìn)行分度：（1）輕度：癥狀輕微，瞼緣可充血，脂帽可形成，分泌物性狀評(píng)分、排出能力和瞼板腺缺失評(píng)分為1分，無(wú)角膜損傷；（2）中度：輕中度癥狀持續(xù)發(fā)生，瞼緣增厚或鈍圓，瞼板腺開(kāi)口可阻塞隆起，分泌物性狀評(píng)分、排出能力和瞼板腺缺失評(píng)分為2分，角膜可有輕中度損傷；（3）重度：影響生活的中重度癥狀，瞼緣肥厚，新生血管增生，瞼板腺開(kāi)口脂栓形成，分泌物性狀評(píng)分、排出能力和瞼板腺缺失評(píng)分為3分，角膜可有明顯損傷。152例患者中輕度MGD 60例，其中男29例，女31例，年齡（42.63±15.52）歲；中度MGD 63例，其中男31例，女 32例，年齡（44.73±18.68）歲；重度 MGD 29 例，其中男 13例，女 16 例，年齡（54.10±17.44）歲。輕、中、重度 MGD患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者使用人工淚液藥物滴眼治療：0.3%玻璃酸鈉滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司] 滴眼1滴/次，4次/d，持續(xù)14d。同時(shí)患者接受MGD物理治療，1次/周，持續(xù)2周。本研究患者接受的物理治療包括瞼緣清潔、局部熱敷和眼瞼按摩治療。局部熱敷：采用熱灸明目?jī)x（杭州強(qiáng)眼力科技有限公司，QIANGYAN-02T型）熱敷治療15min后使眼瞼溫度達(dá)到40℃，結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液 （愛(ài)爾康中國(guó)眼科產(chǎn)品有限公司，規(guī)格15ml：75mg）局部麻醉。眼瞼按摩：患者在裂隙燈顯微鏡下取坐位，頭部固定在頜托上，操作者按摩上眼瞼時(shí)囑患者向下看，按摩下眼瞼時(shí)囑患者向上看；操作者左手持棉簽輕微外翻上瞼使上瞼緣與眼球間有間隙，觀察暴露的瞼緣，右手持已消毒的眼瞼按摩鑷由鼻側(cè)向顳側(cè)按壓眼瞼瞼板腺，以先右后左、先上后下、由內(nèi)到外的原則進(jìn)行眼瞼瞼板腺按摩操作3～5min/次。瞼緣清潔：將瞼板腺的類(lèi)脂物質(zhì)排出后用棉簽將分泌物拭除。操作完畢后，用人工淚液藥物滴眼。采用問(wèn)卷調(diào)查、裂隙燈顯微鏡等方法觀察2周，記錄患者眼部癥狀、體征及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較輕、中、重度MGD患者下述兩方面情況：（1）物理治療的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括眼瞼瘀青、角膜損傷、發(fā)生瞼腺炎癥或囊腫感染、疼痛、眼瞼紅腫、結(jié)膜下出血、瘙癢、干澀感、結(jié)膜囊分泌物增多、異物感等；（2）并發(fā)癥處理和轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2分割法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重度MGD患者物理治療的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 152例（304眼）MGD患者物理治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的有67眼，占總眼數(shù)的22.04%。其中有22眼只有1種并發(fā)癥，27眼有2種并發(fā)癥，18眼有3種并發(fā)癥；異物感45眼，干澀感16眼，瘙癢8眼，疼痛4眼，眼瞼瘀青2眼，紅腫4眼，誘發(fā)瞼腺炎或瞼板腺囊腫感染3眼，結(jié)膜炎加重4眼，結(jié)膜下出血6眼，角膜損傷2眼，結(jié)膜囊分泌物增多35眼。輕、中、重度MGD患者物理治療的并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，輕、中、重度MGD患者眼瞼瘀青、角膜損傷、發(fā)生瞼腺炎癥或囊腫感染、疼痛、眼瞼紅腫、結(jié)膜下出血、瘙癢、干澀感等發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但結(jié)膜囊分泌物增多、異物感發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這2種并發(fā)癥在中、重度MGD患者中的發(fā)生率均高于在輕度MGD患者中的發(fā)生率（均P＜0.05）。

表1 輕、中、重度MGD患者物理治療的并發(fā)癥發(fā)生情況比較（次）

2.2 并發(fā)癥的處理和轉(zhuǎn)歸情況 異物感、干澀感或瘙癢者給予人工淚液滴眼，數(shù)日后緩解。眼瞼瘀青、紅腫、結(jié)膜下出血、疼痛者予以解釋溝通，觀察1～5d后自行緩解。誘發(fā)瞼腺炎或瞼板腺囊腫感染者，按照瞼腺炎治療常規(guī)處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)膜炎加重、結(jié)膜囊分泌物增多者予以抗炎眼藥水治療后緩解。角膜損傷者給予促上皮生長(zhǎng)藥物及抗生素眼液治療后愈合。

3 討論

現(xiàn)階段臨床對(duì)MGD的物理治療方法包括瞼緣清潔、局部熱敷、瞼板腺按摩和強(qiáng)脈沖光照射治療等。眼瞼局部熱敷法：除讓患者自行用熱毛巾熱敷眼瞼外，近幾年國(guó)內(nèi)外在傳統(tǒng)熱敷方法上進(jìn)行改進(jìn)，出現(xiàn)了一些熱敷設(shè)備及方式，具有便捷、高效的特點(diǎn)。如使用微波加熱的眼罩；內(nèi)含鐵粉、發(fā)熱結(jié)晶等化學(xué)產(chǎn)熱的一次性眼罩；發(fā)射遠(yuǎn)紅外光加熱的眼罩；可通電加熱的濕熱眼罩；還有以中藥煎劑利用其熱氣蒸騰上熏，使熱中藥蒸汽直接作用于眼部的方法；這些方法均能不同程度地提高眼表溫度。眼瞼局部熱敷能使眼瞼皮膚溫度升高，并加速眼瞼血循環(huán)[3]。正常瞼板腺脂質(zhì)熔點(diǎn)為28～32℃，在眼瞼正常溫度下脂質(zhì)為液態(tài)[4]，MGD患者瞼脂熔點(diǎn)升高，瞼脂變黏稠，熱敷可使眼瞼局部的溫度高于瞼板腺病理脂質(zhì)的熔點(diǎn)，從而加速瞼板腺分泌物的排出。瞼板腺按摩：以雙手輪刮眼瞼或用瞼板腺鑷、玻璃棒、棉簽等對(duì)瞼板腺壓榨、搔刮清理瞼緣瞼板腺中的瞼脂。瞼板腺按摩可促進(jìn)眼瞼微循環(huán)，促進(jìn)眼瞼結(jié)膜組織對(duì)藥物的吸收，發(fā)揮藥物抗炎作用，改善MGD癥狀和特征[5-7]。聯(lián)合了局部熱敷的眼腺按摩往往能起到一定的療效。此外，還有集成了熱敷和瞼板腺壓榨功能的眼瞼熱脈動(dòng)裝置，以及強(qiáng)脈沖光照射治療。但瞼板腺熱脈動(dòng)系統(tǒng)和強(qiáng)脈沖光照射治療由于設(shè)備價(jià)格高昂，治療費(fèi)用和成本較高，目前臨床無(wú)法廣泛開(kāi)展。

本研究結(jié)果顯示，152例（304眼）MGD患者物理治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的有67眼，其中異物感45眼，干澀感16眼，瘙癢8眼，疼痛4眼，眼瞼瘀青2眼，紅腫4眼，誘發(fā)瞼腺炎或瞼板腺囊腫感染3眼，結(jié)膜炎加重4眼，結(jié)膜下出血6眼，角膜損傷2眼，結(jié)膜囊分泌物增多35眼。異物感、瘙癢多由于原有癥狀因皮溫升高及機(jī)械性刺激而增強(qiáng)。有研究觀察到瞼板腺按摩時(shí)的刺激感使流淚激增[8]，瞼板腺分泌的脂質(zhì)因擠壓而流失或分泌不足，使治療后的淚膜脂質(zhì)成分更加欠缺，杯狀細(xì)胞可能破壞及功能下降，干澀感因此加重。

眼瞼瘀青及紅腫、結(jié)膜下出血、疼痛者多由于瞼板腺鑷子夾持力度過(guò)大，損傷細(xì)小血管或軟組織損傷所致，可待其自行吸收并囑瞼板腺按摩后當(dāng)天不要熱敷眼瞼。角膜損傷可能是由于在操作時(shí)瞼板腺鑷子劃傷角膜，輕度角膜上皮損傷可自行恢復(fù)。

誘發(fā)瞼腺炎或瞼板腺囊腫感染者，多為治療前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瞼腺炎或瞼板腺囊腫的患者在物理治療后的1周內(nèi)發(fā)生瞼腺炎或瞼板腺囊腫。MGD患者阻塞的腺體產(chǎn)生的分泌物比來(lái)自正常未阻塞腺體的分泌物的熔點(diǎn)明顯偏高[9]，故分泌物的黏滯性較高。而其可由于瞼板腺擠壓力度不足使瞼板腺內(nèi)的凝固脂質(zhì)未大量排出，仍有脂質(zhì)栓子栓塞于瞼板腺開(kāi)口，并在一定條件下發(fā)生炎癥。

結(jié)膜炎加重、結(jié)膜囊分泌物增多者，原因可能是瞼板腺鑷子在夾持一側(cè)眼瞼后，原接觸皮膚面的鑷子一端接觸了瞼結(jié)膜面，帶入瞼皮膚側(cè)的細(xì)菌、化妝品、睫毛根部分泌物；瞼板腺按摩后所排出的脂質(zhì)未清理而大量進(jìn)入結(jié)膜囊，所含微生物和脂質(zhì)刺激結(jié)膜；杯狀細(xì)胞及其他結(jié)膜細(xì)胞受擠壓凋亡，刺激IL等炎癥介質(zhì)釋放形成炎癥[7]。

臨床處理MGD患者常需進(jìn)行1次/周局部熱敷后的眼瞼按摩治療，連續(xù)1個(gè)月以上[1]。治療者在給不同嚴(yán)重程度的MGD患者做物理治療時(shí)，操作手法可能因瞼板腺的排出能力和分泌物性狀的不同而不一致。在給瞼板腺開(kāi)口阻塞相對(duì)更嚴(yán)重的中、重度MGD患者做物理治療時(shí)，為了能擠壓排盡瞼板腺分泌物，操作者往往會(huì)使用比給輕度MGD患者更長(zhǎng)時(shí)間和力度的操作。因此，輕、中、重度MGD患者在進(jìn)行物理治療時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率不一樣。中、重度MGD患者更容易發(fā)生結(jié)膜囊分泌物增多、異物感。

以上所及的不同程度的并發(fā)癥都比較輕微，發(fā)生率也不高，多數(shù)患者都可耐受，治療前有效的溝通可減少并發(fā)癥帶來(lái)的不良影響，向患者言明利弊和必要性，以及向患者告知可能會(huì)出現(xiàn)的疼痛及其持續(xù)時(shí)間，使其有心理準(zhǔn)備。一些眼部和全身性疾病在診斷評(píng)估MGD時(shí)就要作為治療的禁忌證，比如眼部過(guò)敏性疾病、眼部感染、經(jīng)期、出血性疾病、精神疾病、青光眼濾過(guò)手術(shù)后、眼部手術(shù)的圍術(shù)期等。眼科醫(yī)師都應(yīng)其有必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嫻熟的操作技術(shù)和高度的責(zé)任心，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。