脛骨平臺骨折的診療

陸佳陵 高仕長

摘要：脛骨平臺骨折常由高能量損傷引起，損傷機制復雜，骨折分類方法很多，治療難度差異大。隨著影像學技術的不斷發展，人們對脛骨平臺骨折的損傷機制、CT分型及手術入路有了更加深入的研究。本文就脛骨平臺骨折的損傷機制、分型、治療策略作一綜述。

關鍵詞：脛骨平臺骨折;損傷機制;分型

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.017

文章編號：1006-1959（2019）07-0053-04

Abstract：Tibial plateau fractures are often caused by high-energy injuries， and the damage mechanism is complex. There are many methods for classification of fractures， and the treatment difficulty varies greatly. With the continuous development of imaging technology， people have made more in-depth research on the injury mechanism， CT classification and surgical approach of tibial plateau fractures. This article reviews the injury mechanism， classification and treatment strategies of tibial plateau fractures.

Key words：Tibial plateau fracture;Injury mechanism;Typing

脛骨平臺骨折屬于膝關節內骨折，約占人體所有骨折的1.2%[1]，可伴隨有不同程度的關節面塌縮、劈裂與位移，對膝關節功能可產生嚴重破壞。因脛骨平臺骨折形態復雜，學界目前依然缺乏對其治療的共識。脛骨平臺骨折常見于高處墜落、交通事故等高能量損傷，主要暴力機制包括冠狀面上的膝關節內外翻暴力、矢狀面上的過度屈伸暴力以及軸向的垂直及扭轉暴力[2]。于此同時，受傷瞬間膝關節的位置也影響著骨折的部位和形態[3]。本文主要就脛骨平臺骨折的損傷機制、分型及治療策略進行研究。

1損傷機制

損傷機制可概括為以下幾種：①直接作用于膝關節的內外翻暴力：膝關節受到內外翻暴力時，脛骨平臺與股骨髁直接碰撞擠壓導致脛骨平臺劈裂或塌陷。膝關節處屈曲位時，暴力常引起后方平臺骨折，骨折線多沿冠狀面分布，后方或斜后方關節面出現劈裂、傾倒;膝關節處伸直位時，暴力則常引起相應平臺矢狀面上的劈裂及塌陷;②軸向壓縮暴力：脛骨平臺受到股骨髁軸向的直接撞擊，往往引起雙側脛骨平臺骨折，骨折線可呈現T型或Y型。當膝關節處屈曲位時，暴力可造成完全平臺后方骨折;膝關節過伸時，則常引起平臺前方壓縮性骨折;③膝關節扭轉暴力：扭轉暴力常伴隨內外翻及軸向暴力作用于膝關節，引起脛骨平臺骨折伴膝關節脫位，是引起膝關節脫位的關鍵因素;④間接暴力：當膝關節處于嚴重的內外翻、過度屈伸位置時，直接損傷部位的對角線部位由于韌帶、關節囊的牽拉，可出現撕脫性骨折。常見的如脛骨平臺關節面下方的Segond骨折及反Segond骨折，常提示存在韌帶損傷。

毛玉江等[4]研究了200例脛骨平臺骨折形態及損傷機制的關系后，將其分為外翻型、內翻扭轉型、雙髁骨折型、后髁骨折型和前方壓縮型。此分型與損傷機制直接相關，對骨折治療有一定的指導意義，有待臨床實踐進一步完善。

2分型

2.1基于骨折形態的分型? 1956年Luck和Hohl將脛骨平臺骨折分為塌陷、無位移、劈裂骨折及劈裂塌陷4個類型[5]，1967年Hohl將其細化擴展為無位移型、局部壓縮型、劈裂塌陷型、全髁骨折型、劈裂型及粉碎型[6]。1981年Moore提出將脛骨平臺骨折分為劈裂骨折、全髁骨折、邊緣撕脫骨折、邊緣壓縮骨折及四部分骨折[7]。以上分型均未區分內外側平臺，對治療和預后判斷的指導作用有限。

1979年Schatzker將脛骨平臺骨折分為以下6型[8]：Ⅰ型：外側髁單純劈裂骨折;Ⅱ型：劈裂合并壓縮骨折;Ⅲ型：單純中央壓縮性骨折;Ⅳ型：內側髁骨折;Ⅴ型：雙髁骨折;Ⅵ型：伴有干骺端完全骨折的脛骨平臺骨折。由于Schatzker分型的每一型均擁有相似的損傷機制、影像學表現，隨著分型等級的增高常意味著損傷能量的增大、處理難度的增加和預后不良可能性的增加，對臨床診治有重要的指導意義，至今仍然是臨床上常用的分型方法。

1996年美國創傷骨科學會將脛骨平臺骨折分為了2個大組6型[9]：41-B1 部分關節內骨折，單純劈裂;41-B2部分關節內骨折，單純塌陷;41-B3部分關節內骨折，劈裂-壓縮;41-C1完全關節內骨折，關節面及干骺端均為簡單骨折;41-C2完全關節內骨折，關節面簡單骨折，干骺端粉碎骨折;41-C3完全關節內骨折，關節面粉碎骨折。通過骨折線位置將每一型又分為3個亞型。此分型基于AO對全身骨折的統一分型方法，簡單易用，也受到廣泛認可。

2.2基于骨折線位置的分型? 2000年Khan根據骨折線位置將脛骨平臺骨折分為外側骨折、內側骨折、前方骨折、后方骨折、邊緣骨折、雙髁骨折及髁下骨折7型[10]。此分型簡單直觀，便于理解，但研究顯示其與損傷機制、損傷程度及手術方式選擇的相關性不佳[2]，臨床使用受限。

2.3基于CT的分型? 羅從風等基于CT將脛骨平臺分為3個扇形區域，將脛骨平臺骨折分為零柱骨折（單純壓縮骨折）、單柱骨折、雙柱骨折及三柱骨折。其研究顯示此分型與治療決策之間存在顯著的相關性[11]，目前逐漸被業內廣泛接受。

于吉文等結合CT掃描[12]，將Schatzker分型進行細化為6型18亞型;Kruase根據AO/OTA分型及3D-CT結果[13]，將脛骨平臺分割成10部分，提出了Tensegment分型。Yao X等通過3D-CT將脛骨平臺分割成內側柱、中間柱、外側柱、腓骨柱，再對每一柱進行再分割，提出了“四柱九區”分型[14]。作者通過將骨折累及的柱數和區數相加得到“脛骨平臺損傷指數”，用此來評估患者的損傷程度，有一定的臨床意義。以上三種分型規避了后髁骨折容易漏診的缺點，但其分型過于復雜，且與治療方法及預后的相關性需進一步研究。

3影像學評估

影像學是評估脛骨平臺骨折最重要的方法。X線平片便捷易行，但容易漏診;CT及三維重建可發現脛骨平臺微小骨折塊和關節內無移位骨折，在脛骨平臺的診斷中已經不可或缺。MRI對韌帶、半月板等軟組織損傷的評估意義較大，對指導治療和術后康復有著重要作用，有學者建議所有脛骨平臺骨折患者均應行MRI評估軟組織損傷[15]。

4治療

4.1治療原則? 絕大部分的脛骨平臺骨折都需要手術干預。開放性脛骨平臺骨折或骨折合并骨筋膜室綜合征、血管損傷需急診手術處理。劈裂大于5 mm、塌陷或臺階大于3 mm、冠狀面不穩定的外側平臺骨折、有移位的內側平臺骨折及雙側平臺骨折是臨床普遍認同的手術指征[8]。

因脛骨平臺骨折累及膝關節面，故對其治療應遵循恢復關節面平整、維持下肢正常力線、穩定關節的治療原則，解剖復位、堅強固定長期以來都是絕大部分脛骨平臺骨折的治療金標準。國內外大多數學者均認為，良好的脛骨平臺關節面復位是膝關節功能恢復的首要條件[16]。但Watson JT等研究指出[17]，下肢力線的維持相較于關節面復位對膝關節起著更重要的作用。也有部分學者認為[18]，膝關節的穩定性相對于解剖復位對患者遠期療效的作用更明顯，湯旭日等的一項回顧性研究也顯示脛骨平臺骨折的療效首先要取決于關節的穩定及下肢力線的恢復[19]。

4.2治療方法

4.2.1傳統外固定? 石膏、夾板、支具等在急救時可作為臨時固定、損傷控制的一種手段[2]。對于無位移且對膝關節功能要求較低的Schatzker Ⅰ型患者，也可使用鉸鏈式支具行保守治療。

4.2.2外支架固定? 跨膝臨時外支架固定有臨時復位、維持長度及力線、減輕患者痛苦的作用，并可為軟組織愈合提供條件，常常被運用于脛骨平臺開放性骨折、合并血管損傷以及合并嚴重軟組織損傷的患者。自復雜脛骨平臺骨折的分期處理理論提出以來，跨膝臨時外支架固定已經成為“固定-檢查-進一步處理（span-scan-plan）”三部曲中重要的一環。

外支架也可作為最終固定的一種手段，適用于軟組織損傷較為嚴重的患者，可最大程度保護軟組織，避免傷口感染。近些年來出現的組合式外固定支架（Hybrid支架）結合了環狀支架與單臂支架的優點，克服了早期的單臂外支架難以長期固定骨折塊、容易導致復位丟失的不足。Hybird支架相較于普通外固定支架，有利于患者早期活動關節及早期負重，減少術后關節僵硬等并發癥。然而，一項薈萃分析顯示外支架存在較高的術后感染、術后深靜脈血栓及關節僵硬的發生率[20]。同時，釘道護理麻煩、生活不便等問題也是使用外支架時需要考慮的問題。

4.2.3切開復位內固定? 除部分無位移的Schatzker Ⅰ型骨折可單純使用螺釘固定外[21]，大部分的Ⅰ～Ⅲ型骨折需要切開復位鋼板螺釘固定。膝關節前外側切口可以直接顯露關節面，便于直視下復位，是治療外側平臺骨折最常用的入路。此入路也可聯合Gerdy結節截骨或腓骨頭截骨治療后外側平臺骨折[22]，優點是骨折顯露充分，無需多切口，但截骨改變了膝關節生物力學，引起額外的創傷，有損傷腓總神經風險，且仍存在復位不滿意的情況。鄭占樂等介紹了一種使用4個小切口的“張氏切口”[23]，第1切口位于脛骨結節下后方2～3 cm處，用于復位植骨操作，第2切口位于Gerdy結節后上方，用于接骨板置入，第3切口位于脛骨嵴的外側1～2 cm用于接骨板遠端固定，第4切口位于脛骨平臺內側用于置入加壓螺栓的螺母，隨訪顯示療效滿意。

對于后外側骨折，往往因后方關節面傾倒移位，需要安置后方支撐鋼板，經前外側切口顯露困難。Calson提出使用膝關節后外側S型切口[24，25]，可在直視下操作，但有損傷腓總神經及腘窩結構的風險。Frosch介紹了一種非腓骨頭截骨的方法[26]，入路與腓骨頭截骨相同，但分別于腓骨頭前后方開軟組織窗，前方軟組織窗用于復位，后方軟組織窗用于安置鋼板，不足在于仍有腓總神經損傷風險。Liu GY等介紹了一種不暴露腓總神經的后外側直切口[27]，取得了滿意的治療效果，且無腓總神經問題。在鋼板選擇上，外側單鋼板可適用于大部分外側平臺骨折，而鎖定鋼板在生物力學上更優，尤其是近端鎖定螺釘的竹筏樣排列對復位后的關節面有較強的維持作用，更適用于骨質疏松、外側平臺粉碎骨折。對于有后方關節面傾倒的后外側骨折，可加用T形鋼板作后方支撐固定。

Ⅳ型骨折常見于較為嚴重的暴力，且因股骨髁的作用，骨折塊常向后、向內移位，故除少數位于前方的大骨折塊可以從前方固定外[28]，大多數學者建議從后內側行支撐固定[29]。傳統的髕旁內側切口難以顯露后方骨折快，僅限于不累及后方關節面的內側平臺骨折。對于后內側平臺骨折，仰臥位或俯臥位的后內側切口都是可選擇的方法[30，31]。后方L型或S型切口可充分暴露后內側骨折，且可同時處理后外側平臺骨折，效果確切，但創傷較大。竇強兵等利用脛骨嵴后緣2 cm 向內側平臺后方取斜切口復位骨折，并使用T形鋼板固定，術后膝關節功能恢復良好[32]。

對于累及雙髁的復雜脛骨平臺骨折，關節面解剖復位、雙鋼板堅強固定一直以來都是金標準。以往的膝前正中入路因軟組織剝離廣泛，術后并發癥較多，大多數學者已棄用。目前對此類骨折多采用前外側-后內側聯合入路，可同時處理雙髁骨折。對于累及后柱的雙髁骨折，部分學者提出使用后方偏內側倒“L”型切口聯合前外側切口[33，34]，相較于后內側入路，后方倒“L”切口對后柱的顯露更佳，便于復位固定，取得了較滿意的療效。在內固定物選擇上，鎖定加壓鋼板（LCP）以及微創經皮鋼板固定技術（MIPPO）、微創內固定系統（LISS）可以有效地降低軟組織并發癥的發生。Raza H的一項回顧性研究顯示[35]，使用MIPPO技術及LCP治療脛骨平臺骨折能提供較好的治療效果，更適用于嚴重的粉碎性骨折以及骨質疏松性骨折的治療。

部分學者提出使用單獨外側 LCP 以及LISS鋼板來治療復雜脛骨平臺骨折，但不同學者的研究差距較大：Ehlinger M等對20例單純外側鎖定鋼板治療雙髁骨折的患者隨訪后指出[36]，單純外側鎖定接骨板足以提供足夠的固定強度，Ikuta T等的一項研究也得到了相似的結論[37]。但Weaver? MJ等通過一項回顧性研究認為單鋼板不適用于涉及內側髁為冠狀位的骨折[38]。

對于膝關節過伸引起的前方壓縮性骨折，一般采用偏前方切口直接顯露骨折[39]。Gonzalez LJ等研究了15例前方平臺壓縮骨折的患者[40]，通過前外側、前內側入路復位，與非過伸導致的脛骨平臺骨折相比，術后膝關節功能無統計學差異。單純后方壓縮性骨折多由膝關節屈曲時的軸向暴力引起，此類骨折采用后方S切口或倒L切口均可達到滿意的手術野，效果確切[24，25，33，34]。也有學者使用改良的后外側入路，隨訪顯示此入路治療后方骨折療效滿意[41]。

總之，脛骨平臺骨折損傷機制各異，分型多樣，手術治療處理難度差異大，臨床醫師需綜合評估患者傷情，制定個性化診療方案，盡可能解剖復位關節面、恢復下肢力學和膝關節的穩定性，在骨折穩定固定的同時減少軟組織損傷。

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收稿日期：2019-2-18;修回日期：2019-2-28

編輯/成森