不同椎管內麻醉方式對急診剖宮產產婦術后恢復質量的影響

吳超，夏良勇，盧強，程思，李蕾

（合肥市第一人民醫院麻醉科，安徽 合肥 230001）

急診剖宮產手術是在產婦和胎兒處于危險狀態下為保障母嬰健康而采取的緊急措施，有研究表明在危急情況下進行剖宮產手術，會增加母嬰生命及健康的危險性，且可能增加產婦和新生兒術后并發癥發生率［1］。急診剖宮產手術是一個復雜的過程，麻醉醫師需要在短時間內快速做出評估和決策，以安全有效的麻醉方式來配合臨床手術，減少術后并發癥、保障母嬰健康，其意義重大［2］。國內急診剖宮產手術麻醉主要采用連續硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉的方式，由于這兩種麻醉方式具有安全性高、副作用少、麻醉效果好等優點在臨床上得到廣泛應用［3］。本研究通過觀察連續硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉兩種方式對急診剖宮產產婦術后恢復質量的影響，為臨床合理選擇麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年3月在我院行急診剖宮產手術的產婦為研究對象，本次研究為單盲設計即研究者在術前和術后對患者進行評估時對該研究的分組情況不知情。麻醉醫師根據醫療指征和禁忌證或產婦選擇確定合適的麻醉方式，并根據麻醉方式將研究對象分為腰硬聯合麻醉組和連續硬膜外麻醉組，其中腰硬聯合麻醉組產婦59例，連續硬膜外麻醉組產婦71例。2組產婦在年齡、受教育年限、體重指數（BMI）值、孕周、孕次、產次、ASA分級、手術史、是否吸煙和手術時間等基本資料方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 2組急診剖宮產產婦一般資料比較

1.2 納入標準 （1）符合急診剖宮產指征；（2）年齡18～40歲；（3）無心臟病、消化道疾病、甲狀腺疾病、呼吸系統疾病、血液病、泌尿系統疾病、外傷等可能影響患者恢復質量的內外科疾病；（4）單胎妊娠。

1.3 排除標準 （1）產婦拒絕參與；（2）多胎妊娠；（3）心理、精神異常患者；（4）開始麻醉失敗再轉為另一種麻醉方式；（5）術中有搶救行為或在ICU進行重癥監護的產婦；（6）術后存在可能影響產婦恢復質量的損傷，如子宮、膀胱損傷，盆底或肛管括約肌異常損害等；（7）神經、脊髓疾病或脊柱異常等；（8）酒精或藥物濫用者；（9）已知對局部麻醉劑過敏。

1.4 麻醉方法 2組產婦在整個手術過程中連續監測所有生命體征如心電圖、心率、血氧飽和度和血壓等，直到手術結束轉至恢復室。

1.4.1 腰硬聯合麻醉 在鋪巾、消毒等術前準備完成后，產婦取側臥位，背部靠近手術床邊緣，在L3-L4間隙行腰硬聯合穿刺，當穿刺針尖抵達黃韌帶時，有刺及皮革的感覺，然后用裝有2～3 ml的0.9%氯化鈉溶液的玻璃注射器緩慢進針，如在進針過程中感覺阻力突然消失，溶液突然注入，拔出注射器后有氣泡外涌等現象，即可證實穿刺針突破黃韌帶進入硬膜外腔。在證實穿刺針進入了產婦硬膜外腔之后將腰麻針置入，穿刺方向為由硬膜外穿刺針孔進入蛛網膜下腔，并刺破硬椎膜和蛛網膜，在看到腦脊液流出之后將10～15 mg的0.5%的鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca公司，產品批號：NAVV）重比重液（按照0.5%羅哌卡因2 ml、腦脊液1 ml、10%葡萄糖溶液1 ml比例配置）以0.1 ml/s的速度注入。然后頭端置入3～4 cm硬膜外導管并固定。將產婦改為平臥位，麻醉控制平面數為T6-T4，調整好麻醉平面后準備剖宮產手術。

1.4.2 連續硬膜外麻醉 產婦取左側臥位，常規皮膚消毒，在L1-L2椎間隙使用硬膜外穿刺針進行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端放入3～4 cm的硬膜外導管后注入5 ml的2%的利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，產品批號：1611J24），待5 min后測產婦的麻醉平面，在產婦無異常反應后再追加注射5～10 ml的2%利多卡因，控制平面在T6左右。

1.5 觀察指標

1.5.1 40項恢復質量評分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40） 分別在術后1 h和24 h使用QoR-40量表評估手術患者術后恢復狀況［4］，該量表共由5個維度40個條目組成，每個條目均為5級評分（1～5分），得分范圍為40～200分，各維度及其合計得分越高表示恢復質量越好。量表的5個維度為：情緒狀態（9個條目，9～45分）、身體舒適度（12個條目，12～60分）、心理支持（7個條目，7～35分）、自理能力（5個條目，5～25分）和疼痛感（7個條目，7～35分）。

1.5.2 術后不良反應 主要為惡心嘔吐、低血壓、呼吸困難、心動過緩、頭痛等。

1.5.3 生命體征 分別在術后1 h和24 h測量患者心率、平均動脈壓和體溫等指標。平均動脈壓計算方法為：平均動脈壓=1/3（收縮壓+2×舒張壓）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。對于數值變量，如數據符合正態分布，則用均數±標準差形式，采用t檢驗或方差分析進行比較，若不滿足正態分布則先進行數據轉換，在數據符合正態分布后再進行t檢驗。對于分類變量，用頻數和頻率形式，采用Fisher精確概率法或卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦術后恢復質量比較 腰硬聯合麻醉組和連續硬膜外麻醉組產婦術后恢復質量評估量表各維度得分情況比較，腰硬聯合麻醉組產婦在術后1 h、24 h的情緒狀態、身體舒適度、疼痛感得分均高于連續硬膜外麻醉組（P＜0.05）；2組產婦在術后1 h、24 h的心理支持得分和自理能力得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組產婦術后QoR-40各維度得分比較

2.2 2組產婦術后1 h不良反應情況比較 腰硬聯合麻醉組產婦術后1 h低血壓發生率顯著高于連續硬膜外麻醉組（P＜0.05）；術后1 h心動過緩和頭痛發生率均顯著低于連續硬膜外麻醉組（P＜0.05）。2組產婦術后1 h惡心嘔吐、呼吸困難發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 2組產婦術后1 h和24 h生命體征情況比較 腰硬聯合麻醉組產婦術后1 h、24 h心率均明顯高于連續硬膜外麻醉組（P＜0.05）；術后1 h平均動脈壓低于連續硬膜外麻醉組（P＜0.05），而2組產婦術后24 h平均動脈壓差異無統計學意義（P＞0.05）；2組產婦術后1 h、24 h體溫比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組產婦術后生命體征情況比較

3 討論

緊急剖宮產通常是在緊急情況下根據患者實際情況做出的快速決策，急診剖宮產必須要有麻醉迅速配合，既要保證麻醉效果好，又要保證母嬰安全［5-6］。目前國內急診剖宮產多為連續硬膜外麻醉，起效時間通常較慢，一般需要15～20 min，且可能會有麻醉阻滯不全等情況發生。與之相比，腰硬聯合麻醉具有起效快、用藥量少、阻滯完全、操作方便等優點［7］，在國內也逐漸被廣泛采用，目前這兩種麻醉方式是我國急診剖宮產麻醉的主要方式。

在緊急剖宮產下產婦心理和術前準備不足，如果處理不及時會對母嬰健康造成很大威脅，不僅威脅母嬰生命健康安全，引起相關并發癥，而且對產婦心理健康會造成一定程度的不良影響。隨著傳統生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，對麻醉效果的評價已不只是疼痛效果和患者安全，同時也更加注重患者術后麻醉恢復質量，要求在為手術創造良好的手術條件的同時，而不能損害患者的身心健康。因此，患者麻醉后恢復質量已成為判斷麻醉質量的主要指標之一［8］。由于患者術后恢復質量包括心理恢復質量和軀體恢復質量等方面，因此其測量方法較為復雜，本次研究在參考了國內外大量研究設計的情況下，從QoR-40量表、術后不良反應、術后生命體征（心率和平均動脈壓、體溫）等方面對患者麻醉術后恢復質量進行綜合評估。QoR-40量表是測量患者術后恢復質量的較好的研究工具之一，該量表簡單易行且結果準確，在我國有著廣泛的應用。本次研究發現，腰硬聯合麻醉組患者在術后1 h、24 h情緒狀態和身體舒適度、軀體疼痛感等方面的恢復質量均較連續硬膜外麻醉組更好；連續硬膜外麻醉組患者術后1 h、24 h心率均明顯低于腰硬聯合麻醉組，且連續硬膜外麻醉組術后1 h心動過緩發生率和頭痛發生率均高于腰硬聯合麻醉組。該研究結果表明，與連續硬膜外麻醉相比，進行腰硬聯合麻醉的急診剖宮產患者術后心理和軀體恢復能力更好，術后不良反應發生率更低，對生命體征的改善效果更顯著。這可能是與通過腰硬聯合麻醉中可以將麻醉藥物通過腰穿針注入蛛網膜下腔，直接作用于脊神經，麻醉誘導時間更短，藥物使用量更少，鎮痛效果更好等因素有關［9-10］。

同時本研究也發現，連續硬膜外麻醉組患者術后1 h低血壓發生率低于腰硬聯合麻醉組，可見腰硬聯合麻醉組在一定情況下可能會引起低血壓癥狀。有研究表明，低血壓是腰硬聯合麻醉常見的并發癥，通常表現為一過性血壓下降［11］，其主要原因為腰硬聯合麻醉后可松弛產婦腹部肌肉，減輕對子宮支撐作用，增加對腹主動脈及下腔靜脈壓迫作用，使得下肢血液回心量減少，表現為血壓下降［12］。低血壓可能會引起產婦和胎兒異常情況，但是在臨床上，這種低血壓情況是可控的，相關研究表明，可以通過嚴格選擇穿刺點，控制麻藥濃度、劑量和比重，麻醉前給與患者輸液、吸氧等，能夠有效防止低血壓情況的發生［13］。

本研究以在我院接受急診剖宮產手術的產婦作為研究對象，制定嚴格的納入排除標準并嚴格執行，以避免可能影響術后恢復質量的混雜因素干擾，此外，對2組產婦的年齡、孕周、BMI值等基本資料進行了比較，結果表明2組產婦基本資料在2組間差異均無統計學意義，可以認為2組產婦具有可比性，因此本研究結果可信度較高，在臨床實踐中有一定的參考價值。綜上所述，在急診剖宮產手術中，與連續硬膜外麻醉相比，腰硬聯合麻醉在提高產婦恢復質量、減少術后不良反應和改善產婦生命體征等方面效果顯著，值得在臨床中推廣應用。