永存左上腔靜脈的產(chǎn)前超聲診斷評(píng)價(jià)

王靜 高文蓮

摘要：目的? 探討超聲檢查應(yīng)用于胎兒永存左上腔靜脈（PLSVC）診斷中的價(jià)值。方法? 回顧性分析2016年1月～2017年12月曾于仁壽縣婦幼保健院行產(chǎn)前超聲篩查的24例PLSVC形成胎兒的超聲圖像特征，并隨訪臨床結(jié)果。結(jié)果? 共計(jì)24例PLSVC（Ⅰ型21例、Ⅱ型3例），產(chǎn)前超聲檢出22例，誤診2例，均經(jīng)引產(chǎn)后病解或分娩后超聲檢查予以證實(shí)。典型的聲像圖表現(xiàn)：三血管切面上，肺動(dòng)脈左側(cè)可見(jiàn)“第四血管”征，追蹤發(fā)現(xiàn)該血管經(jīng)擴(kuò)張的CS匯入右心房。10例屬于孤立性PLSVC，另14例合并其它結(jié)構(gòu)異常（7例合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、3例合并心外結(jié)構(gòu)異常、4例同時(shí)合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常）。結(jié)論? 超聲檢查能準(zhǔn)確診斷胎兒PLSVC，三血管切面是最主要的篩查切面，早期診斷PLSVC有利于孕婦作出優(yōu)生優(yōu)育選擇。

關(guān)鍵詞：超聲檢查;胎兒;永存左上腔靜脈

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.057

文章編號(hào)：1006-1959（2019）09-0168-03

Abstract：Objective? To investigate the value of ultrasonography in the diagnosis of fetal permanent left superior vena cava （PLSVC）. Methods? A retrospective analysis of 24 cases of PLSVC prenatal ultrasound screening in Renshou County Maternal and Child Health Hospital from January 2016 to December 2017 was performed to analyze the ultrasound characteristics of the fetus， and the clinical results were followed up. Results? A total of 24 cases of PLSVC （21 cases of type I and 3 cases of type II）， 22 cases of prenatal ultrasound were detected， and 2 cases were misdiagnosed. All cases were confirmed by post-induction or post-partum ultrasound examination. Typical sonogram： On the three-vessel cut surface， the "fourth blood vessel" sign is visible on the left side of the pulmonary artery， and it is traced that the expanded CT of the blood vessel merges into the right atrium. Ten patients were isolated PLSVC， and the other 14 patients had other structural abnormalities （7 patients with intracardiac structural abnormalities， 3 patients with extracardiac structural abnormalities， and 4 patients with intracardiac and extracardiac structural abnormalities）. Conclusion? Ultrasonography can accurately diagnose fetal PLSVC. The three-vessel section is the most important screening section. Early diagnosis of PLSVC is beneficial to the choice of prenatal and postnatal care for pregnant women.

Key words：Ultrasonography;Fetus;Permanent left superior vena cava

永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVC）由胚胎期左前主靜脈尾側(cè)與左Cuiver 管不閉合所致，是胸腔靜脈系統(tǒng)最常見(jiàn)的變異，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道本病的發(fā)生率在先心病患兒中可高達(dá)5%～9%[1]。大多數(shù)PLSVC引流至右房，并不影響胎兒血流動(dòng)力學(xué);但因其常合并其它心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常，且可明顯增加心導(dǎo)管檢查、心臟介入治療以及心內(nèi)直視手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，因此產(chǎn)前確診PLSVC具有較高的臨床價(jià)值[2，3]。本文通過(guò)對(duì)24例PLSVC形成胎兒的超聲影像及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于PLSVC診斷中的價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 回顧性分析2016年1月～2017年12月曾在仁壽縣婦幼保健院超聲科行產(chǎn)前超聲篩查的24例PLSVC形成胎兒的超聲影像及臨床資料，均經(jīng)引產(chǎn)后病理解剖或分娩后超聲檢查予以證實(shí)。孕婦年齡22～44歲，平均年齡（30.34±2.58）歲;孕周20～33周，平均孕周（28.15±2.08）周。

1.2儀器與方法? 采用GEVoluson E8、IU22等彩超儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。孕婦選擇平臥或側(cè)臥位，對(duì)每例胎兒常規(guī)行中孕期系統(tǒng)超聲篩查。當(dāng)檢查至胎心時(shí)，先確定胎兒心臟的胎心方位，后按“節(jié)段分析法”對(duì)各個(gè)基本切面進(jìn)行順序掃查。重點(diǎn)觀察四腔心及三血管切面（3V），若在左側(cè)房室溝處探及擴(kuò)大的冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）或在肺動(dòng)脈左側(cè)探及“第四血管”征，則應(yīng)追蹤該血管引流情況。并按“第四血管”的匯入部位對(duì)PLSVC分型，即：匯入右房為Ⅰ型，匯入左房為Ⅱ型[2]。如遇胎兒體位限制顯示不清時(shí)，可根據(jù)條件囑孕婦稍運(yùn)動(dòng)等胎兒體位改變后再?gòu)?fù)查。對(duì)于檢出的PLSVC，密切隨訪胎兒的臨床結(jié)果。

2結(jié)果

共計(jì)24例PLSVC（Ⅰ型21例，Ⅱ型3例），其中產(chǎn)前超聲檢出22例，1例誤診為肺靜脈異位引流，1例誤診為房間隔缺損，均經(jīng)引產(chǎn)后尸解或分娩后超聲檢查予以證實(shí)。四腔心切面上左房室溝處見(jiàn)擴(kuò)張得CS（見(jiàn)圖1）為Ⅰ型特有的聲像圖表現(xiàn)。3V上肺動(dòng)脈左側(cè)見(jiàn)一類(lèi)圓形的血管橫斷面，即“第四血管”征（見(jiàn)圖2）為Ⅰ和Ⅱ型共有的聲像圖表現(xiàn)，其中，追蹤發(fā)現(xiàn)該血管Ⅰ型是經(jīng)擴(kuò)張的CS匯入右房（見(jiàn)圖3），而Ⅱ型是直接匯入左房。10例PLSVC屬單發(fā)畸形，而另14例合并其它心內(nèi)外結(jié)構(gòu)的畸形，包括合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、合并心外結(jié)構(gòu)異常和合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常，見(jiàn)表1。心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形較常見(jiàn)有室間隔缺損4例，主動(dòng)脈縮窄3例，法洛四聯(lián)癥1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，永存動(dòng)脈干1例。常見(jiàn)的心外異常有3例單臍動(dòng)脈，2例腎積水、1例小頜畸形及1例半椎體。

3討論

3.1 PLSVC的一般情況? PLSVC的病因尚不清楚，可能與胚胎發(fā)育早期左前主靜脈尾側(cè)退障礙化有關(guān)。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，受各種干擾因素的影響，致左前主靜脈近端退化障礙，遺留一管道與冠狀靜脈相通，接受左上半身靜脈的回流血液而形成PLSVC[4]。據(jù)PLSVC引流途徑的差異，將PLSVC主要分為Ⅰ型，PLSVC經(jīng)擴(kuò)張的CS匯入右側(cè)心房，此型最為常見(jiàn)，占比約為80%～90%[5]，并不影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)，出生后無(wú)臨床癥狀，無(wú)需治療;Ⅱ型直接引流入左心房，雖然占比較少，約為10%，但會(huì)影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)，娩后需手術(shù)矯治才不影響生存。在本組資料中，Ⅰ型PLSVC占87.50%（21/24），Ⅱ型占12.50%（3/24），與以上文獻(xiàn)報(bào)道相符合。因PLSVC較常合并其它心內(nèi)外異常，且在特定的情況下，PLSVC的存在可明顯增加心導(dǎo)管檢查、心臟介入治療以及心內(nèi)直視手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，因此產(chǎn)前確診PLSVC具有較高的臨床價(jià)值。

3.2 PLSVC的超聲診斷與鑒別? 超聲心動(dòng)圖是診斷胎兒PLSVC較可靠的方法。與產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖比較，胎兒期因無(wú)肺氣干擾，且氣管及支氣管內(nèi)充滿羊水，產(chǎn)前超聲更能清晰追蹤顯示血管走行情況，從而對(duì)PLSVC做出準(zhǔn)確診斷。3V是PLSVC產(chǎn)前超聲診斷最重要的，也是最基本的切面。而“第四血管”征為PLSVC在3V上最具有特征性的表現(xiàn)，即肺動(dòng)脈左側(cè)可探及一類(lèi)圓形的血管橫斷面圖像，超聲檢查到“第四血管”征恰為是診斷PLSVC的關(guān)鍵[6]。正常胎兒3V上僅能夠顯示為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈即上腔靜脈三支血管從左至右，從大至小依次排列，而不存在“第四血管”征。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)“第四血管”征時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)探頭沿著該血管長(zhǎng)軸方向追蹤掃查可顯示PLSVC走行路徑，多普勒顯示為回心血流信號(hào)，且其頻譜為靜脈性血流信號(hào)[7]。雖Ⅱ型占比較少，但因臨床意義較大，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“第四血管”征時(shí)，應(yīng)追蹤引流途徑并進(jìn)行分型診斷，具有臨床必要性。另外，擴(kuò)張的CS的探查也有助于PLSVC的診斷。CS由三支冠狀靜脈匯合形成，走行于左房室溝后方，并注入右心房[8]。四腔心切面上，正常胎兒因冠狀靜脈血流量很少，內(nèi)徑較細(xì)，二維超聲很難發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)LSVC引流入冠狀靜脈時(shí)，CS內(nèi)血流量增加，導(dǎo)致CS增寬，聲像圖上，四腔心切面上左房室溝交界處可見(jiàn)擴(kuò)張的CS。CS是否擴(kuò)張取決于LSVC是否引流入冠狀靜脈，因Ⅰ型病例占PLSVC的絕大多數(shù)，故雖CS擴(kuò)張僅為PLSVC的一個(gè)間接征象，但仍可算作PLSVC超聲篩查的一個(gè)重要的線索。

PLSVC的診斷應(yīng)注意與一些易混淆疾病鑒別。有時(shí)擴(kuò)張的CS存在易被誤認(rèn)為原發(fā)孔型房間隔缺損，而PLSVC的“第四血管”征易誤診為肺靜脈異常連接，本組資料中即有2例Ⅰ型PLSVC分別被誤診為房間隔缺損和肺靜脈異常連接。為減少PLSVC病例的誤診，需要超聲醫(yī)師具有豐富的篩查經(jīng)驗(yàn)，不僅對(duì)本病的聲像圖特征具有較深的認(rèn)知度，還要掌握與相似疾病的鑒別要點(diǎn)。在3V上，肺靜脈異位連接和PLSVC兩者鑒別最關(guān)鍵點(diǎn)是左房頂壁是否存在肺靜脈分支的匯入口，PLSVC存在，而肺靜脈異位連接無(wú)[9];另外，肺靜脈異位連接和PLSVC雖均有“第四血管”征，但是其血流方向相反，PLSVC為回心血流，而肺靜脈異位連接為離心血流信號(hào)。房間隔缺損在在3V上肺動(dòng)脈左側(cè)無(wú)“第四血管”征，四腔心切面上無(wú)擴(kuò)張的CS，側(cè)動(dòng)探頭顯示房間隔不完整;而Ⅰ型PLSVC在3V上肺動(dòng)脈左側(cè)常有“第四血管”征，在四腔心切面上存在擴(kuò)張的CS，而此時(shí)若側(cè)動(dòng)探頭，尤其是向胎兒腹側(cè)傾斜探頭可顯示出完整的房間隔可資鑒別。

3.3 PLSVC的并發(fā)畸形? PLSVC胎兒畸形發(fā)生率高，較易合并其它心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常。本組資料中，24例PLSVC中，有14例合并其它結(jié)構(gòu)異常。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道PLSVC胎兒，伴內(nèi)臟異位綜合征中的心臟畸形最常見(jiàn)為房室間隔缺損和右室流出道梗阻;不伴內(nèi)臟異位綜合征的心臟畸形最常見(jiàn)為室間隔缺損和大主動(dòng)脈縮窄[10]。本組資料中，伴發(fā)的心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形較常見(jiàn)有室間隔缺損4例、主動(dòng)脈縮窄3例、法洛四聯(lián)癥1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例、永存動(dòng)脈干1例。PLSVC伴發(fā)的心外畸形主要內(nèi)臟異位綜合征的腸管和脾臟異常，以及單臍動(dòng)脈和臍靜脈異常，本組資料中常見(jiàn)的心外異常有3例單臍動(dòng)脈，2例腎積水、1例小頜畸形及1例半椎體。因此，在產(chǎn)前超聲篩查過(guò)程中，不應(yīng)僅把PLSVC作為一種血管解剖變異，而應(yīng)該將其作為一種胎兒發(fā)育異常的一個(gè)重要標(biāo)志，一旦發(fā)現(xiàn)PLSVC，要高度警惕其他畸形合并存在的可能性，主動(dòng)對(duì)胎兒其它系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)的檢查，以明確是否合并其他心內(nèi)和心外畸形，這些措施對(duì)于孕婦及家屬進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育選擇極為重要。

4結(jié)論

超聲檢查到PLSVC是診斷PLSVC的最主要依據(jù)，在產(chǎn)前超聲篩查過(guò)程中，應(yīng)將三血管氣管切面和四腔心切面作為重要診斷切面，當(dāng)檢出PLSVC時(shí)應(yīng)高度注意是否有其他合并畸形。超聲檢查對(duì)診斷胎兒PLSVC具有重要的臨床價(jià)值，能夠?yàn)榕R床處理提供重要參考和現(xiàn)實(shí)意義。

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收稿日期：2019-1-30;修回日期：2019-2-2

編輯/王海靜

作者簡(jiǎn)介：王靜（1984.9-），女，四川仁壽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷工作

通訊作者：高文蓮（1984.9-），女，寧夏中衛(wèi)人，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷工作