疤痕子宮行再次剖宮產術對妊娠結局及產后出血發生率的影響研究

楊靜 張昶

（新疆克拉瑪依市人民醫院 新疆 克拉瑪依 834000）

本文研究所指的疤痕子宮指經歷過剖宮產術后產婦再次妊娠，確認胎盤無波及到子宮疤痕的情況下進行單活胎分娩的情況[1]。疤痕子宮因為子宮韌性差，宮縮力度小，子宮血循環復雜，子宮內不定性創口增加，其分娩風險大，根據進行再次剖宮產術分娩的原則，在產婦強烈要求并身體指標允許的情況下進行自然分娩，其他情況進行再次剖宮產術分娩[2]疤痕子宮的自然分娩面臨著子宮破裂、羊水栓塞、產程過長、胎兒窒息等多方面風險，應進行充分的自然分娩轉剖宮產的準備工作，同時加大備血量，準備自身血回收裝置克服用血壓力。疤痕子宮的再次剖宮產理論上應沿原疤痕進入，嚴格控制羊水泄出，嚴防手術引起的不必要的羊水污染和羊水栓塞[3]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2018年8月本院進行分娩的疤痕子宮再次妊娠的產婦36例，年齡26～43歲，平均年齡29.4±3.2歲，最短距離上次剖宮產1年5月，最長距離上次剖宮產8年4月；根據患者手術方案，分為經子宮下段橫切手術組18例（參照組），及改良Stark手術組18例（觀察組）。

1.2 病例篩選方法

1.2.1 病例選入方法 所有患者均為孕38周以上患者；所有患者均為宮內單活胎患者；所有患者均曾經歷剖宮產手術；所有患者術前檢查血壓、血脂、血糖、血沉、血尿酸均在正常值范圍內；所有患者胎盤附著均在子宮疤痕區域之外。

1.2.2 病例排除方法 子宮、附件及其他盆腔腫瘤患者（含癌癥）；身高150cm以下患者；體重指數（BMI）18.5以下患者及32以上患者；非子宮下段橫切口子宮疤痕患者。

1.3 兩組手術方法

（1）參照組切除子宮時將子宮提出腹腔外，觀察組在腹腔內切除子宮。（2）參照組下拉大網膜覆蓋腹膜切口，觀察組連續縫合腹膜。（3）觀察組連續縫合腹直肌，必要時置入墊片防止腹膜疝的發生。（4）觀察組連續縫合腹直肌前筋膜，不出現線結。（5）參照組使用ALLis鉗夾縫合脂肪層及皮膚層，觀察組對皮下脂肪和皮膚層進行直褥式縫合。

1.4 統計學方法

使用SPSS對本文數據進行分析，使用P校驗判斷數據信度，使用t校驗判斷數據相似度。

2.結果

2.1 手術期盆腔出血位置及出血量

兩組患者的多點出血情況多發生在子宮上動脈與輸卵管、卵巢動脈合并出血及子宮下動脈與陰道動脈合并出血；靜脈出血患者均為合并出血患者；觀察組術中出血點數量少于參照組（P＞0.05），差異尚無統計學意義，見表1。

表1 手術期盆腔出血位置比較表[n（%）]

2.2 術圍期盆腔出血位置及出血量

兩組患者術后均未發生輸卵管動脈、卵巢動脈的出血，觀察組未發現陰道動脈出血、參照組發生1例陰道動脈出血，占5.5%；兩組患者的術后出血均集中在子宮上動脈及子宮下動脈的人造瓣縫合位置出血，觀察組出現2例，占11.1%，參照組出現5例，占27.8%，其他位置出血集中在子宮相關靜脈的人造瓣縫合位置出血，觀察組出現2例，占11.1%，參照組出現6例，占33.3%；觀察組術圍期出血點4個，參照組術圍期出血點12個；觀察組術圍期出血點少于參照組，差異具有統計學意義（t＞9.000，P＜0.05），見表2。

表2 術圍期盆腔出血位置比較表[n（%）]

2.3 患者出血量情況

觀察組術中出血最高2400ml，術中出血量超過1200ml的1例（該患者），占5.5%，該患者均采用了自體血回收輸血；觀察組術中出血量超過800ml的2例，占11.1%；觀察組術中出血最高3200ml，術中出血量超過1200ml的2例，占11.1%，該2例患者均采用了自體血回收輸血；觀察組術中出血量超過800ml的5例，占27.8%；觀察組組術后出血量最高1600ml，術后出血量超過800ml的1例（該患者），占5.5%；參照組術后出血量最高超過2400ml，術后出血量超過800ml的6例，占33.3%；觀察組術中及術后出血量少于參照組，差異具有統計學意義（t＞9.000，P＜0.05），見表3。

表3 患者手術期出血量及輸血量比較表（±s）

表3 患者手術期出血量及輸血量比較表（±s）

分組 n 術中出血 術后出血 術中輸血 術后輸血觀察組 18 436±26 214±19 233±68 157±71參照組 18 857±39 462±21 663±177 362±123 t- 9.574 9.283 9.269 9.271 P- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

疤痕子宮再次剖宮產手術一般沿原刀口進入，術后切除患者子宮并對相關血管進行有效結扎；手術過程根據患者體質特異性存在較多的風險和變數；疤痕子宮再次剖宮產屬于高風險手術，以往臨床實踐中[4]，該手術出血量較大，手術環境較為復雜。本文研究中，使用改良stark手術方案的觀察組術后出血量及術中出血量顯著優于使用常規子宮下段橫刀口剖宮產手術方案的參照組（t＞9.000，P＜0.05）。證實改良stark手術方案對疤痕子宮再次剖宮產術有積極意義。

前文分析疤痕子宮再次剖宮產手術手術環境復雜，其主要原因在于不同體質患者可能給手術帶來特異性的影響[5]。本文研究中，觀察組患者的無效患者和惡化患者顯著少于參照組，證實改良stark手術方案對手術風險控制有積極意義。