雙側鋼板置入內固定用于復雜脛骨平臺骨折患者治療中的臨床價值研究

王 勇 潘 駿

(溫州醫科大學附屬第二醫院骨科 溫州 325000)

脛骨平臺骨折屬關節內骨折，多由強大的外翻或內翻應力合并軸向載荷對脛骨平臺施加剪切應力或壓縮力引起，易波及脛骨近端關節面，引起膝關節功能障礙[1]。復雜脛骨平臺骨折常伴膝關節韌帶、半月板等軟組織損傷，若不能給予其有效的方法進行治療，將造成膝關節僵硬、畸形愈合及創傷后關節炎等癥狀，對患者生活質量造成嚴重的影響。而雙側鋼板置入內固定治療可增加骨折部位的固定強度，預防脛骨平臺內外髁塌陷，防止置入后發生膝關節內外翻畸形[2]。基于此，本研究對我院80例復雜脛骨平臺骨折患者展開分析，探討該病患者采用雙側鋼板置入內固定治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫學倫理委員會已審核本研究方案，選擇2015年4月～2017年8月在我院就診的80例復雜脛骨平臺骨折患者，參照隨機數表法進行分組，各40例。對照組中男29例，女11例；年齡28～68歲，平均年齡(39.78±9.78)歲；骨折Schatzker分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型14例，Ⅴ型16例，Ⅵ型1例；合并損傷：前交叉韌帶斷裂7例，半月板損傷8例，外側副韌帶損傷11例，后交叉韌帶撕脫14例。觀察組中男30例，女10例；年齡28～69歲，平均年齡(39.82±9.81)歲；骨折Schatzker分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型15例，Ⅴ型16例，Ⅵ型1例；合并損傷：前交叉韌帶斷裂6例，半月板損傷9例，外側副韌帶損傷10例，后交叉韌帶撕脫15例。兩組性別、年齡、骨折Schatzker分型及合并損傷情況對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。入選者及其家屬均已知并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：(1)經X線、CT等影像學檢查確診；(2)Schatzker分型為Ⅲ～Ⅵ型。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)精神疾病；(3)嚴重心、肝、腎等功能障礙。

1.3 方法

兩組均取平臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。對照組采用外側鋼板固定治療：做膝前外側切口，復位雙側平臺，X線檢查后滿意后鋼板固定脛骨外側。若內髁骨折塊移位不良，需做內側小切口，使用螺釘進行輔助固定。觀察組采用雙側鋼板置入內固定治療：做切口于膝前內側和膝前外側，剝離骨瓣時避免損傷神經及游離的骨塊，盡量少分離肌肉和骨折部位的連接處，詳細了解關節內結構及骨折情況。采用急診清除及簡單復位方式處理開放骨折，若存在Ⅰ期閉合傷口需待Ⅱ期腫脹消退后及控制炎癥后，實施復位內固定。C型臂透視下選取合適長度的鋼板，做切口于鋼板遠端使骨質暴露，盡量減少對骨膜的破壞，在肌肉下、骨膜外做潛行隧道，將高爾夫型鋼板置入外側，將T型支撐鋼板置入內側，使用3、4枚螺釘對鋼板上下進行固定。脛骨平臺后外側骨折者需在復位完畢后將T型鋼板置入，使用螺釘固定。術中透視觀察復位效果，并修復損傷的韌帶，術后留置引流管，加壓包扎傷口。術后3d進行常規功能鍛煉，并定期復查膝關節。兩組術后均隨訪6個月。

1.4 評價指標

(1)PA、TPA：采用X線片測定術后即刻及6個月時患肢標準前后位及側位情況，判斷脛骨平臺后傾角(PA)及內傾角(TPA)變化情況；(2)并發癥：統計兩組術后骨外露及脛內側皮膚壞死發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 PA、TPA

與對照組相比，觀察組術后即刻及6個月時PA、TPA均較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別PATPA術后即刻術后6個月術后即刻術后6個月對照組(n=40)6.12±1.058.24±1.76?81.03±2.4580.14±1.56觀察組(n=40)7.32±2.939.67±2.07?86.67±3.5784.34±1.76?t2.4383.3298.23811.295P0.0170.0010.0000.000

注：*與同組術后即刻對比，P<0.05。

2.2 并發癥

觀察組術后未見并發癥發生；對照組術后脛內側皮膚壞死4例，骨外露3例，總發生率17.50%(7/40)。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.636，P=0.006)。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折患者膝關節周圍軟組織損傷嚴重，破壞了膝關節周圍結構，且損傷部位具有較為嚴重的組織粘連，明顯增加解剖復位的困難程度。以往臨床上多采用切開復位后單側鋼板螺釘進行固定，但固定部位易出現不牢固、無法有效固定嚴重的粉碎脛骨臺骨折等情況，且單側切口還易產生感染及手術切口處皮膚壞死、膝關節內翻或外翻畸形等，影響患者預后[3]。因此，選擇一種更為有效、安全的治療方式進行治療尤為重要。

外側鋼板或內側加螺絲釘固定治療具有創傷小、感染發生率低等優點，但該種治療方法欠牢固，易發生松動，造成患者無法早期進行康復鍛煉，增加術后并發癥發生風險，影響患者預后[4]。本研究中，觀察組術后即刻及6個月時PA、TPA均高于對照組，且并發癥發生率較低，表明雙側鋼板置入內固定治療具有穩定的內固定效果，可減少并發癥發生。雙側鋼板置入內固定治療可減少脛前缺血區影響和內側切口處的過分剝離，還可增強固定強度，以內側骨皮質的完整性為重點，提高脛骨平臺骨折處的抗載荷和抗剪切及抗扭轉的性能，減少脛骨平臺內外髁塌陷和置入后膝關節內外翻畸形等，有助于早期進行膝關節活動。同時該術式可有效支撐骨折端及植骨，避免骨折復位后再移位，獲得穩定的內固定效果，減少創傷性關節炎發生[5]。

為進一步提高雙側鋼板置入內固定治療成功率，需注意以下幾點：(1)受傷早期實施骨牽引制動、脫水消腫及患肢抬高，改善全身癥狀后擇期行手術固定，以進一步降低術后切口感染及皮瓣壞死發生率；(2)使用骨刀在關節面塌陷患者關節面下1cm處對塌陷的關節面進行撬撥，盡可能恢復關節面平整，必要時可進行植骨操作；鋼板的形狀需與干骺端相適應，近端采用松質骨拉力螺釘進行固定[6]；(3)術前對復雜性脛骨平臺骨折患者的骨折線走向進行分析，為保證復位效果，可在X線機透視下復位。

綜上所述，雙側鋼板置入內固定治療復雜脛骨平臺骨折患者具有較為穩定的固定效果，可有效減少并發癥發生。