彩色多普勒超聲對乳腺癌前哨淋巴結轉移的診斷價值

張岳宇，孔繁云，陳成輝

1海口市第三人民醫院超聲科，?？?71100

2海南醫學院第二附屬醫院普外科，海口5711000

乳腺癌嚴重威脅廣大女性的生理和心理健康，近年來乳腺癌在非手術治療方面取得了長足進步，但是手術仍然是早期乳腺癌最主要的治療方法。隨著全身治療藥物和放療技術的進步，乳腺癌的手術范圍不斷縮小，前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢術在臨床上的應用越來越廣泛[1]。腋窩淋巴結清掃術一直是浸潤性乳腺癌腋窩處理的標準治療模式，為病理分期、指導治療、判斷預后提供了關鍵信息。臨床體檢腋窩淋巴結陰性的患者中，只有三分之一的患者最終病理結果提示有腋窩淋巴結轉移，對于腋窩淋巴結陰性的患者，腋窩清掃本身沒有任何治療作用，卻會帶來一系列術后并發癥，嚴重影響患者的生活質量，因此選擇更便捷、可靠、無創的檢查方法在乳腺癌SLN診斷中至關重要[2-3]。近年來乳腺癌SLN宏轉移和微轉移概念被提出，乳腺癌SLN是原發腫瘤經過淋巴管引流到特定引流區域的第一站淋巴結，宏轉移是指SLN內轉移的腫瘤直徑＞2 mm，微轉移是指SLN內一個切面上出現直徑為0.2～2.0 mm或＞200個腫瘤細胞的轉移灶[4-5]。本研究分析了彩色多普勒超聲對乳腺癌SLN轉移的診斷價值，以期為臨床提供診療依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年2月于?？谑械谌嗣襻t院診治的乳腺癌患者。納入標準：①術前接受了彩色多普勒超聲檢查；②接受了SLN活檢術；③術后經病理組織學檢查確診為乳腺癌。排除標準：①術前接受了放化療等抗腫瘤治療；②既往有腫瘤區域淋巴結切除術。根據納入、排除標準，共納入70例乳腺癌患者，均為女性，年齡為30～67歲，平均年齡為（45.50±9.22）歲；腫瘤部位：右側49例，左側21例；腫瘤類型：浸潤性導管癌26例，乳頭狀腺癌20例，髓樣癌15例，黏液腺癌9例；腫瘤直徑為0.9～5.0 cm，平均直徑為（2.01±0.55）cm。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 所有患者均于術前采用飛利浦HD6型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率設定為7.5 MHz。患者取仰臥位，暴露腋窩。將探頭置于在胸大肌外緣，尋找SLN，對淋巴結位置、直徑、體積、形態等進行詳細記錄。通過彩色多普勒血流圖和能量圖觀察并記錄淋巴結內的血流狀況，將圖像輸入醫學影像工作站進行綜合分析。良性病變血流相對較少，惡性病變則周邊血流增多，雜亂無序，且可見從周邊傳入的特征性血流[4,6]。

1.2.2 SLN活檢 患者取仰臥位，包塊暴露，確定穿刺點后采用利多卡因進行局部麻醉。在超聲引導下調節活檢針的進針角度，進入腫塊邊緣，取出組織后放在濾紙上，采用10%甲醛溶液固定并送病理檢查。

1.2.3 超微切片和免疫組織化學檢測 將病理組織脫水后使用石蠟包埋，切片厚度為5 mm，采用蘇木精-伊紅進行染色，隨后進行細胞角蛋白19（cytokeratin 19，CK19）免疫組織化學法檢測。淋巴結陽性：細胞質內存在棕黃色顆粒；淋巴結陰性：細胞質不著色。微轉移是淋巴結內＜5個陽性細胞，且轉移灶的最大直徑為0.2～2.0 mm；宏轉移是淋巴結內≥5個陽性細胞，且轉移灶的最大直徑＞2.0 mm[5,7-8]。

1.3 觀察指標

分析70例患者的淋巴結轉移情況，并分析不同SLN轉移情況患者的超聲影像學特征及超聲參數變化。超聲參數包括長徑、短徑、長徑/短徑、峰值流速（maximum velocity，Vmax）、阻力指數（resistance index，RI）。以病理結果為金標準，分析超聲診斷SLN轉移的效能，包括靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%，陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結轉移情況

70例患者的SLN活檢病理結果顯示，12例SLN宏轉移，8例SLN微轉移，50例SLN正常。

2.2 不同SLN轉移情況患者的超聲影像學特征比較

SLN正常、SLN微轉移、SLN宏轉移患者的內部回聲和血流分布情況比較，差異均有統計學意義（χ2=17.305、65.217，P＜0.01）；SLN正常、SLN微轉移、SLN宏轉移患者的淋巴結門情況和SLN形態比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同SLN轉移情況患者的超聲影像學特征[ n（%）]

2.3 不同SLN轉移情況患者的超聲參數比較

SLN微轉移患者的SLN長徑、短徑均長于SLN正常的患者，差異均有統計學意義（t=5.943、6.011，P＜0.05）；SLN宏轉移患者的SLN長徑、短徑均長于SLN正常的患者，差異均有統計學意義（t=4.821、5.102，P＜0.05）；SLN微轉移患者的Vmax快于SLN正常的患者，RI大于SLN正常的患者，差異均有統計學意義（t=7.102、7.403，P＜0.05）；SLN宏轉移患者的Vmax快于SLN正常的患者，RI大于SLN正常的患者，差異均有統計學意義（t=5.021、5.112，P＜0.05）；SLN微轉移患者和SLN宏轉移患者的長徑/短徑均小于SLN正常的患者，差異均有統計學意義（t=5.432、5.502，P＜0.05）。（表2）

表2 不同SLN轉移情況患者的超聲參數（±s）

表2 不同SLN轉移情況患者的超聲參數（±s）

縮略語：Vmax=峰值流速；RI=阻力指數

超聲參數長徑（cm）短徑（cm）長徑/短徑Vmax（cm/s）RI SLN正常（n=50）0.72±0.14 0.42±0.15 1.70±0.32 14.59±3.80 0.50±0.06 SLN微轉移（n=8）0.95±0.21 0.66±0.18 1.44±0.30 19.00±4.10 0.73±0.18 SLN宏轉移（n=12）0.98±0.18 0.69±0.20 1.42±0.28 19.60±3.81 0.77±0.20

2.4 超聲診斷SLN轉移的效能

以病理結果為金標準，超聲診斷SLN轉移的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為45%、88%、60%和80%。（表3）

表3 超聲診斷和病理診斷SLN轉移結果的對照

3 討論

目前臨床上乳腺癌治療主要采取根治性手術治療，腋窩淋巴結清掃術一直是重要的手術方式，腋窩淋巴結的狀況是影響乳腺癌患者預后的重要因素，也是患者術后選擇化療方案的重要依據。但是對于腋窩淋巴結無轉移的乳腺癌患者，腋窩淋巴結清掃本身并無任何治療作用，而且還會使部分患者術后出現患側上肢水腫、上肢活動受限及疼痛等并發癥[9]。SLN多靠近腫瘤原發部位，且位于淋巴直接引流通道上，是區域淋巴引流的第一站，也是腫瘤最有可能轉移的部位，在一定程度上可對該腫瘤區域淋巴結轉移情況進行預測，其組織病理學狀態可代表整個區域淋巴結的狀態，即如果SLN陰性，可推斷整個區域淋巴結受累可能性極??；如果SLN陽性，可推斷整個區域淋巴結可能受累[10]。乳腺癌SLN活檢結果可反映腋窩淋巴結的轉移狀態，降低并發癥的發生風險，提高患者的生活質量[11]。

隨著現代儀器設備的更新，乳腺疾病的診斷水平不斷提高，超聲檢查創傷小，可顯示淋巴結轉移病灶，為診斷轉移性和反應性增生淋巴結提供依據。通過超聲圖像的重建可以顯示乳腺癌病灶的情況及其與周圍結構的關系，幫助計算腫瘤體積，為評估乳腺腫瘤的形態、生長方式和指導手術治療等提供更多的信息[12]。彩色多普勒超聲可以明確區分淋巴結的皮質與髓質部分，淋巴結的皮質部分呈現低回聲表現，同時內部含有大量的淋巴組織和淋巴濾泡等結構；而淋巴結的髓質部分內部呈現強回聲表現，其內富含髓索及其間的髓竇，同時相互交織形成網狀結構。惡性腫瘤侵犯區域淋巴結后伴隨淋巴結皮質和髓質形態的改變，進而引起其組織結構比例的改變[13]。當腫瘤細胞侵及淋巴結的時候，早期僅出現局部皮質區域增寬，而髓質解剖結構形態學并無異常；隨著淋巴結受侵及的程度逐漸加重，皮質區逐漸增厚增大，髓質區逐漸變薄縮小，二者比例將進一步發生改變，當淋巴結門部被腫瘤細胞侵及時，淋巴結皮質相互融合增厚，髓質將完全消失[14-15]。

研究顯示正常淋巴結供血動脈由淋巴門動脈供應，一般由1～2支小動脈組成，經由淋巴門發出后形成分支，以“樹枝狀”形態分布蔓延至整個淋巴結皮質，在超聲下多表現為中央型血流，可見淋巴結門部的血管及其主要分支，靜脈與動脈相伴行，起始于后微靜脈叢，逐漸匯合至淋巴結門部小靜脈[16-17]。存在惡性病變時淋巴結的血流信號豐富且血管分布雜亂無序，這是因為腫瘤細胞經淋巴結門部進入淋巴結后，可迅速播散至皮質的淋巴竇，在血管內皮生長因子和血管生成素等因子的作用下，使腫瘤組織過度增殖，導致淋巴結皮質增厚，逐漸出現皮髓質界限模糊，進而伴隨粗細不一致，走行迂曲、形態欠規整、受壓挪位的異常血管團的出現，超聲下多呈現周圍型或混合型血流分布，其脈沖多普勒血流頻譜為高阻力型，血液流速較快[18]。超聲檢查時正常淋巴結內一般不會呈現豐富的血流信號，偶爾可在淋巴結門部測量到少許微弱的血流信號，因此準確探查淋巴結內部血流的分布，對相關淋巴結疾病的鑒別診斷有著重要的意義。

本研究顯示，SLN正常、SLN微轉移、SLN宏轉移患者的內部回聲和血流分布情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；SLN微轉移和SLN宏轉移患者的SLN長徑、短徑均長于SLN正常的患者，Vmax均快于SLN正常的患者，RI均大于SLN正常的患者，而長徑/短徑均小于SLN正常的患者，提示乳腺癌轉移患者的轉移淋巴結內血流阻力增加，形態不均勻。以病理結果為金標準，超聲診斷SLN轉移的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為45%、88%、60%和80%，提示超聲在乳腺癌SLN轉移的診斷中有一定的應用價值。本研究的優勢亦在于此，該方法具有無創性，患者容易接受，但是靈敏度和陽性預測值有待進一步提高。本研究屬于回顧性分析，納入樣本量有限，且在乳腺癌診治中如何更有效地應用超聲與病理聯合檢查有待進一步研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲在乳腺癌SLN轉移的診斷中有一定的應用價值，值得進一步研究。