舒芬太尼在宮頸癌根治術中的應用效果

文豐，蔣蓉娟，王棣馨

成都市第二人民醫院麻醉科，成都6100170

宮頸癌患者大多免疫功能低下，而手術損傷和麻醉鎮靜還會加劇對患者免疫功能的抑制，并影響患者的預后和轉歸[1]。因此，選擇一種既可有效改善宮頸癌患者的應激狀態，又可最大程度地降低麻醉所引發的免疫抑制效應的麻醉藥物成為了臨床研究的熱點[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有較強的親脂性，可有效透過血-腦脊液屏障，具有極強的鎮痛作用。舒芬太尼的不良反應較輕，安全性較高，因此，被廣泛應用于臨床麻醉、鎮靜工作中[3]。本研究探討了舒芬太尼在宮頸癌根治術中的應用效果，并分析了其對宮頸癌患者應激反應和免疫功能指標的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2018年2月于成都市第二人民醫院收治的75例宮頸癌患者。納入標準：①年齡超過18歲；②未合并其他系統的嚴重疾病；③接受宮頸癌根治術。排除標準：①合并凝血功能障礙；②近期存在感染性疾病；③術前接受過放化療。根據隨機數字表法將75例宮頸癌根治術患者隨機分為芬太尼組35例和舒芬太尼組40例。芬太尼組患者的年齡為28～62歲，平均年齡為（45.17±3.86）歲；TNM 分期：Ⅱ期 19例，Ⅲ期16例。舒芬太尼組患者的年齡為30～63歲，平均年齡為（45.19±4.02）歲；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。兩組患者的年齡和臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核通過，且患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

囑全部患者術前禁食8 h，并于術前30 min給予患者靜脈注射0.5 mg阿托品，常規外周靜脈通路建立。麻醉誘導：舒芬太尼組患者給予0.1 mg/kg咪噠唑侖+0.4 μg/kg舒芬太尼靜脈滴注，芬太尼組患者給予4 μg/kg芬太尼+1.8 mg/kg丙泊酚靜脈滴注。麻醉維持：舒芬太尼組患者給予0.4 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg丙泊酚靜脈泵入，芬太尼組患者給予4 μg/kg芬太尼+2 mg/kg丙泊酚靜脈泵入，手術結束前30 min停止麻醉維持。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者術后4、12 h的麻醉效果和鎮靜效果，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者的疼痛程度進行評估，具體方法：在紙上面劃一條長10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。采用Ramsay評分標準[4]對患者的鎮靜情況進行評估：1分，煩躁，不合作；2分，安靜，合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，入睡，可喚醒；5分，無反應。分別于手術前、術后4 h、術后24 h抽取兩組患者的靜脈血各5 ml。采用流式細胞儀檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，相關試劑盒購于上海生工生物工程股份有限公司；采用酶聯免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的水平，試劑盒購于上海通蔚生物科技有限公司；采用增強化學發光免疫分析法檢測皮質醇（cortisol，Cor）水平，試劑盒購于武漢明德生物科技股份有限公司；采用高效液相色譜法檢測腎上腺素、去甲腎上腺素水平，試劑盒購于銘修（上海）生物科技有限公司；采用美國BD FACSCantoⅡ流式細胞儀檢測免疫功能指標（CD3+、CD4+）。以上具體操作嚴格按照對應的說明書進行。觀察并記錄不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 應激指標的比較

術前，兩組患者的Cor、CRP、ACTH水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后4 h，舒芬太尼組患者的Cor、CRP、ACTH水平均明顯低于芬太尼組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。術后24 h，腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于芬太尼組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術前后應激指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術前后應激指標的比較（±s）

縮略語：Cor=皮質醇；ACTH=促腎上腺皮質激素；CRP=C反應蛋白注：a與本組術前比較，P<0.05；b與術后同時間點芬太尼組比較，P<0.01

指標Cor（mmol/L）ACTH（pg/ml）CRP（mg/L）腎上腺素（ng/ml）去甲腎上腺素（ng/ml）時間術前術后4 h術前術后4 h術前術后4 h術前術后24 h術前術后24 h芬太尼組（n=35）215.23±9.36 488.13±10.05a 35.64±2.02 68.47±5.32a 4.21±0.55 31.45±4.28a 2.65±0.28 3.69±0.75a 3.83±0.69 4.92±0.81a舒芬太尼組（n=40）215.25±10.18 408.15±12.69a b 35.65±3.79 54.23±4.92a b 4.23±0.71 22.29±4.36a b 2.62±0.31 2.78±0.54b 3.85±0.82 3.86±0.66b

2.2 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者的CD3+、CD4+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h，舒芬太尼組患者的CD3+、CD4+水平均明顯高于芬太尼組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標的比較（%，±s）

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標的比較（%，±s）

注：a與本組術前比較，P<0.05；b與術后同時間點芬太尼組比較，P<0.01

指標CD3+CD4+時間術前術后24 h術前術后24 h芬太尼組（n=35）64.35±4.53 55.12±5.94a 39.25±4.02 31.57±4.01a舒芬太尼組（n=40）64.38±5.19 60.08±5.2a b 39.26±3.69 34.82±3.72a b

2.3 麻醉效果和鎮靜效果的比較

術后4 h，兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后12 h，舒芬太尼組患者的VAS評分明顯低于芬太尼組患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。術后4、12 h，兩組患者的Ramsay評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術前后VAS、Ramsay評分的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后VAS、Ramsay評分的比較（±s）

注：a與本組術后4 h比較，P<0.05；b與術后同時間點芬太尼組比較，P<0.01

指標VAS評分Ramsay評分時間術后4 h術后12 h術后4 h術后12 h芬太尼組（n=35）3.78±0.92 2.89±0.75a 2.09±0.44 1.67±0.25a舒芬太尼組（n=40）3.37±0.64 1.66±0.32a b 2.08±0.57 1.65±0.28a

2.4 不良反應發生情況的比較

舒芬太尼組共5例患者發生不良反應（包括惡心、低血壓等），芬太尼組共8例患者發生不良反應。兩組患者的不良反應總發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

芬太尼、舒芬太尼均屬于純μ受體激動劑，兩者均具有起效快、不良反應輕的特點。本研究中，舒芬太尼組和芬太尼組患者發生惡心、低血壓等不良反應的例數分別為5例和8例，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種麻醉藥物的不良反應均較輕，安全可靠。舒芬太尼對μ受體的親和力高于芬太尼，藥物鎮痛強度更高，且藥效持續時間更長[5]。研究發現，舒芬太尼的鎮痛強度約為芬太尼的10倍，且作用時間長，適合應用于手術期間的鎮痛[6]。本研究中，舒芬太尼組患者術后12 h的VAS評分低于芬太尼組患者，這佐證了上述結論。但兩組患者術后的Ramsay評分比較，差異無統計學意義，這可能與本組研究樣本量較少有關。

圍手術期的應激反應主要通過患者的免疫功能、內分泌及代謝功能等體現，重大應激反應可能會嚴重影響患者的健康[7-8]。目前，臨床常用的機體應激反應檢測指標有Cor、CRP、ACTH等；其中，Cor是腎上腺皮質合成的一種具有強糖類代謝能力的激素，可于應激狀態下合成，并參與情緒調控、免疫、炎癥等多種病理生理活動[9]。CRP是機體感染、創傷所致組織損傷或病原體入侵時合成的一種急性時相蛋白，可結合補體路徑增強白細胞的吞噬能力。CRP還對淋巴細胞、巨噬細胞的功能具有調節作用[10]。ACTH是腦垂體前葉合成和分泌的一種激素，具有促進腎上腺皮質發育，并維持身體機能的作用。健康人群的ACTH合成具有脈沖式應變特征，并與晝夜交替頻率有關[11]。但在應激狀態下，ACTH將大量合成，并促進腎上腺皮質激素的釋放，增強機體對危機的應對能力[12]。本研究中，術后4 h，舒芬太尼組患者的Cor、CRP、ACTH水平均明顯低于芬太尼組患者，且術后24 h，舒芬太尼組患者的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于芬太尼組患者，表明與芬太尼相比，舒芬太尼可有效減輕宮頸癌患者的應激反應。

T淋巴細胞誘導的細胞免疫功能是人體抗腫瘤免疫效應的主要途徑，T淋巴細胞不但是細胞免疫的效應細胞，同時還是人體免疫反應的重要調節細胞，這種調節能力主要通過其亞群來實現[13-14]。CD3+是表達于T淋巴細胞表面的一種蛋白，可對受體及抗原結合的活化信號進行轉導；CD4+則是存在于輔助T淋巴細胞中的一種免疫細胞[15]，其在抗原的刺激下可分化成不同的亞型，如其可在白細胞介素-12（interleukin-12，IL-12）作用下分化成Th1細胞，并合成大量的γ-干擾素（interferon-gamma，IFN-γ），最終參與細胞免疫應答；其還可在白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的作用下分化為Th2細胞，并生成大量的IL-4、白細胞介素-5（interleukin-5，IL-5），參與體液免疫應答。本研究中，術后24 h，舒芬太尼組患者的CD3+、CD4+水平均明顯高于芬太尼組患者，提示舒芬太尼可在一定程度上維持宮頸癌患者的免疫功能，其機制可能與舒芬太尼降低了交感神經及腎上腺髓質系統的免疫抑制效應有關。

綜上所述，舒芬太尼對宮頸癌根治術患者的鎮痛效果較好，并且可有效減少宮頸癌患者圍手術期的應激反應，可在一定程度上維持宮頸癌患者的免疫功能，具有良好的應用價值。但本研究納入的樣本量較小，且樣本具有明顯的地域特征，研究的廣泛適用性較差，有待后續的大樣本、大范圍研究進一步探討。