居家認(rèn)知行為治療對(duì)卵巢癌患者化療期間心理癥狀群及希望水平的影響

付金竹，沈靜，彭繼蓉，王惠，陳穎#

成都市婦女兒童中心醫(yī)院1產(chǎn)科，2婦科，成都6100710

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均逐年上升[1]，嚴(yán)重威脅著女性的健康，中國(guó)更是卵巢癌的高發(fā)國(guó)家。卵巢癌早期無(wú)明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已為中晚期。目前，對(duì)于卵巢癌的治療，多采取以手術(shù)切除為主、放化療為輔的方式。卵巢癌患者在長(zhǎng)期的治療中，不但身體方面承受著極大的痛苦，而且心理方面也面臨著遠(yuǎn)期或近期的巨大考驗(yàn)，常產(chǎn)生諸多的不良認(rèn)知和負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響治療效果。良好的心態(tài)和較高的希望水平在卵巢癌的治療中具有積極的作用，被認(rèn)為是腫瘤治療的一個(gè)重要策略[2]。認(rèn)知行為干預(yù)是非藥物治療方法，屬于心理療法[3]。通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、進(jìn)行放松訓(xùn)練、樹(shù)立良好的疾病認(rèn)知等調(diào)整卵巢癌患者的心態(tài)，降低患者對(duì)疾病的敏感度，緩解手術(shù)和放化療帶來(lái)的恐懼，有助于提高患者的生活質(zhì)量，此種方式已得到了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。本研究選取195例行化療的卵巢癌患者作為研究對(duì)象，旨在分析居家認(rèn)知行為治療（in-home cognitive behavior therapy，IHCBT）對(duì)卵巢癌患者心理癥狀群和希望水平的影響，為卵巢癌的臨床研究提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2018年1月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的195例卵巢癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為卵巢癌；②認(rèn)知正常，有正常的溝通能力，語(yǔ)言表達(dá)清楚；③無(wú)明顯的聽(tīng)力和視力障礙；④接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展；②合并認(rèn)知功能障礙；③合并其他嚴(yán)重疾病。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組97例（化療后接受常規(guī)護(hù)理）和干預(yù)組98例（在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受IH-CBT）。對(duì)照組中，已婚73例，未婚或喪偶24例；高中及以上文化程度42例，高中以下文化程度55例；人均月收入1000～3000元72例，人均月收入超過(guò)3000元19例，人均月收入低于1000元6例；無(wú)工作/退休74例，有工作23例。干預(yù)組中，已婚76例，未婚或喪偶22例；高中及以上文化程度40例，高中以下文化程度58例；人均月收入1000～3000元74例，人均月收入超過(guò)3000元17例患者，人均月收入低于1000元7例；無(wú)工作/退休73例，有工作25例。兩組患者的婚姻狀況、文化程度、人均月收入及工作情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方式

對(duì)照組：卵巢癌患者化療后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者施以IHCBT。具體方法：①囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)5～7次，每次運(yùn)動(dòng)約20 min，運(yùn)動(dòng)方式主要為步行、爬樓梯等有氧運(yùn)動(dòng)；②放松訓(xùn)練，每天2次，每次5 min，向患者的行為活動(dòng)提供指導(dǎo)，如囑患者深呼吸，于床上仰臥并輕輕閉上雙眼，放松全身，做一些簡(jiǎn)單的瑜伽動(dòng)作；③音樂(lè)治療，每天1次，每次約20 min，選擇患者喜歡的、舒緩的音樂(lè)以緩解緊張的情緒；④通過(guò)電話、微信等溝通方式進(jìn)行心理健康教育，使患者樹(shù)立正確的疾病認(rèn)知態(tài)度，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)自我情緒；⑤調(diào)動(dòng)患者的家屬參與其中，幫助患者完成IH-CBT，對(duì)患者給予支持。兩組患者從護(hù)理的第一天開(kāi)始至全部化療過(guò)程結(jié)束，每2周進(jìn)行一次電話隨訪，記錄患者的情緒變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境量表（profile of mood statesshort form，POMS-SF）[4]對(duì)患者的心理癥狀群（緊張-焦慮癥狀群、精力不足癥狀群、信息缺乏癥狀群、怨恨癥狀群）情況進(jìn)行分析。患者通過(guò)30個(gè)項(xiàng)目對(duì)過(guò)去一周的心理狀態(tài)進(jìn)行自評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目用一個(gè)描述心境的形容詞（如緊張、困擾、惱火等）表達(dá)。共分為緊張/焦慮、憤怒/敵意、疲乏/遲鈍、迷惑/混亂、抑郁/沮喪、精力/活力6個(gè)分量表，每個(gè)分量表采用0～4級(jí)進(jìn)行評(píng)定：0=一點(diǎn)也不，1=有一點(diǎn)，2=中等程度，3=相當(dāng)程度，4=非常強(qiáng)烈。所有條目相加即為總分，其中，前5個(gè)分量表的總分越高代表患者情緒越差，精力/活力分量表的總分越高代表患者情緒越佳。

采用Herth希望量表[5]對(duì)患者化療前后的希望水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（T）、采取積極的行動(dòng)（P）、與他人保持親密的關(guān)系（I）3方面內(nèi)容，共12個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4級(jí)評(píng)分，總分為12～48分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明希望水平越高。其中，12～23分為低水平，24～35分為中等水平，36～48分為高水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；癥狀群分析采用探索性因子分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理癥狀群分析

將兩組患者的30項(xiàng)心理癥狀納入探索性因子分析，以因子載荷判斷數(shù)據(jù)的因子結(jié)構(gòu)（因子載荷＞0.5認(rèn)為可抽取該因子），結(jié)果顯示，KMO=0.759，P＜0.05，說(shuō)明適合進(jìn)行探索性因子分析，因子旋轉(zhuǎn)采用最大方差法。兩組均于化療前解析出4個(gè)癥狀群，分別為緊張-焦慮癥狀群、精力不足癥狀群、信息缺乏癥狀群、怨恨癥狀群；化療后，兩組均解析出3個(gè)癥狀群，分別為緊張-焦慮癥狀群、精力不足癥狀群、怨恨癥狀群，但信息缺乏癥狀群均消失。化療后，對(duì)照組患者的緊張-焦慮癥狀群、精力不足癥狀群、怨恨癥狀群的各癥狀均變化不大，但干預(yù)組患者的緊張-焦慮癥狀群、精力不足癥狀群、怨恨癥狀群的各癥狀均明顯緩解。（表1）

2.2 希望水平分析

化療前，兩組患者的希望水平評(píng)分均屬中等水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；化療后，干預(yù)組患者的希望水平評(píng)分明顯高于本組化療前和同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表1 兩組患者的心理癥狀群因子載荷情況

表2 兩組患者化療前后希望水平評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者化療前后希望水平評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組化療前比較，P<0.05

組別干預(yù)組（n=98）對(duì)照組（n=97）t值P值化療前29.457±4.128 30.756±5.645 0.751 0.454化療后35.137±5.413*31.153±4.531 5.570 0.000

3 討論

卵巢癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其病死率位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的前列，根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和美國(guó)國(guó)家癌癥研究所研究報(bào)告的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年，美國(guó)卵巢癌新發(fā)病例約22 240例，死亡病例約14 070例[6]。近年來(lái)，中國(guó)卵巢癌的發(fā)病率和病死率居高不下，根據(jù)Chen等[7]的統(tǒng)計(jì)，2015年中國(guó)確診的卵巢癌病例約52 100例；此外，約22 500例患者死于卵巢癌。目前，治療卵巢癌的最有效手段是多種方式聯(lián)合治療，如手術(shù)結(jié)合放療或者化療、放化療聯(lián)合、靶向免疫治療等[8]。盡管這些治療方式可在一定程度上延長(zhǎng)患者的生存期，但也會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理影響。

3.1 卵巢癌患者不良心理癥狀的產(chǎn)生

長(zhǎng)期治療帶來(lái)的身體創(chuàng)傷、精神上的恐懼、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等均使卵巢癌患者承受巨大的心理壓力。對(duì)于卵巢癌患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良心理，分析其主要原因包括以下幾方面：①對(duì)疾病缺乏正確的了解。多數(shù)患者對(duì)卵巢癌并非十分了解，一經(jīng)確診便會(huì)處于極大的恐懼、焦慮、緊張之中，使患者極度敏感，精神狀態(tài)不佳，嚴(yán)重時(shí)極可能影響患者的身體健康。②疾病的長(zhǎng)期困擾和治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。卵巢癌早期癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者確診時(shí)已屬于中晚期，無(wú)論是手術(shù)還是放化療均會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，患者在飽受病痛時(shí)難免產(chǎn)生消極、煩悶的情緒，甚至出現(xiàn)抵觸或拒絕治療的現(xiàn)象。③經(jīng)濟(jì)條件限制。腫瘤的治療往往需要較高的費(fèi)用，對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭是難以承受的，患者在身心受損的情況下，過(guò)度考慮經(jīng)濟(jì)條件，會(huì)進(jìn)一步加重負(fù)面情緒。④其他方面。諸如家屬的態(tài)度、社會(huì)關(guān)系等對(duì)卵巢癌患者的病情恢復(fù)也存在一定程度的影響。

3.2 心理癥狀群和希望水平的測(cè)評(píng)

卵巢癌患者化療過(guò)程常出現(xiàn)緊張、焦慮、疲乏、抑郁等癥狀。癥狀群由3個(gè)或3個(gè)以上同時(shí)發(fā)生又相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成[9]。簡(jiǎn)明心境量表由Mc-Nair等開(kāi)發(fā)，描述評(píng)估不同事件所引起的情緒狀態(tài)和心境的變化情況[10]，Chen等[11]將其翻譯成英文版本，在臨床應(yīng)用中具有良好的信度和效度[12-13]。希望水平直接影響腫瘤患者的生活質(zhì)量和臨床治療效果[14-16]，1992年美國(guó)學(xué)者Herth研究設(shè)計(jì)出Herth希望量表，中國(guó)采用的是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)趙海平翻譯的希望量表[5]，目前已廣泛應(yīng)用于多種疾病的研究中[17-19]。

年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等因素對(duì)卵巢癌患者的心理癥狀、希望水平均具有不同程度的影響。本研究采用POMS-SF量表、Herth希望量表分別對(duì)195例卵巢癌患者的心理癥狀群和希望水平進(jìn)行比較和分析，且對(duì)照組和干預(yù)組患者的基線特征具有可比性，避免了研究對(duì)象自身對(duì)本研究的干擾。

3.3 IH-CBT

CBT是將心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)護(hù)理等多個(gè)學(xué)科綜合運(yùn)用的一種非藥物治療方法，主要是通過(guò)心理暗示、轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等措施調(diào)整患者的心理狀態(tài)，使患者在整個(gè)治療過(guò)程中保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。IH-CBT是將治療場(chǎng)所改為居家環(huán)境的一種治療方案，既保證了認(rèn)知行為干預(yù)的有效性，又營(yíng)造了更加舒適、自在的環(huán)境，有利于調(diào)整患者的思維和行為等方式，從而改變其錯(cuò)誤的認(rèn)知，消除負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量。

Moonsammy等[20]對(duì)卵巢癌患者實(shí)施CBT治療，要求患者每周進(jìn)行居家有氧運(yùn)動(dòng)3～5次，每次30～60 min，同時(shí)，每?jī)芍芙o予一次認(rèn)知干預(yù)（共12次），干預(yù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)IH-CBT治療可以提高卵巢癌患者的生活質(zhì)量，減緩患者的抑郁情緒。張琪[21]將72例卵巢癌患者分為對(duì)照組（給予常規(guī)護(hù)理）和干預(yù)組（在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予IH-CBT干預(yù)治療），通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)IH-CBT干預(yù)可降低卵巢癌化療患者認(rèn)知疲乏、行為疲乏、總體疲乏的程度；干預(yù)后，卵巢癌化療患者的總體情緒改善，睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的焦慮、抑郁情緒得到緩解。王月芳[22]選取50例晚期卵巢癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，接受認(rèn)知行為心理治療患者的抑郁、焦躁、困惑等負(fù)面情緒減輕，生活質(zhì)量提高。Donnelly等[23]發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)木蛹疫\(yùn)動(dòng)和行為調(diào)節(jié)能夠改善婦科腫瘤患者的疲乏狀況，認(rèn)為這種調(diào)節(jié)可應(yīng)用于臨床中。

本研究應(yīng)用的IH-CBT從運(yùn)動(dòng)、音樂(lè)、認(rèn)知、家屬等幾個(gè)方面開(kāi)展，目的在于選取一個(gè)更為自在舒適的環(huán)境，緩解卵巢癌患者緊張不安的情緒，使患者身心放松，在疾病、社會(huì)關(guān)系等方面樹(shù)立正確的認(rèn)知。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)IH-CBT干預(yù)后，卵巢癌患者的緊張、焦慮、困惑等不良癥狀得到了一定程度的改善，其希望水平也明顯提高，分析其原因可能為IH-CBT干預(yù)后，患者對(duì)卵巢癌樹(shù)立了正確的認(rèn)知，緊張、焦慮、困惑等負(fù)面情緒得到了緩解，身心得到了放松，在治療過(guò)程中能夠保持良好的心態(tài)，從而積極配合治療。這對(duì)提高卵巢癌患者的臨床療效、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量均具有積極的意義。

IH-CBT治療能夠緩解卵巢癌患者的緊張、焦慮、疲乏等癥狀，對(duì)患者治療過(guò)程中產(chǎn)生的心理癥狀群產(chǎn)生影響，同時(shí)能夠明顯提高卵巢癌患者的希望水平，使患者在化療過(guò)程中保持良好的心理狀態(tài)，具有臨床推廣價(jià)值。