肋間神經阻滯對單肺葉切除的非小細胞肺癌患者術后疼痛及應激反應指標的影響

莊慧芳，莊艷芳，徐海燕，李憲營

漯河市中心醫院麻醉科，河南 漯河4620000

隨著醫療技術的進步，縮小手術切口從而降低組織損傷已廣泛應用于非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者手術治療的過程中，尤其是胸腔鏡的應用，進一步減少了肺葉切除的范圍[1]。肋間神經阻滯是圍手術期患者鎮痛的重要方法，該麻醉方法可阻斷刺激傳導及中樞敏化，從而達到鎮痛效果，降低鎮痛藥物的使用劑量[2]。超聲可以進一步提高穿刺針的定位精確度，從而在直視條件下判斷穿刺路徑及局部麻醉藥物的分布擴散狀況。本研究分析肋間神經阻滯對單肺葉切除的NSCLC患者術后疼痛及應激反應指標的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月至2017年2月在漯河市中心醫院接受單肺葉切除的90例NSCLC患者。納入標準：①術后病理證實為NSCLC；②均符合胸腔鏡單側肺葉切除術手術指征，并接受3孔胸腔鏡單肺葉切除術；③術前未接受過放化療等輔助治療；④手術均由同一主刀醫師完成，手術均順利開展無中轉開腹。排除標準：①妊娠哺乳期患者；②長期服用鎮痛藥物；③合并其他惡性腫瘤；④合并精神疾病，合并心、肝、腎功能不全的患者。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和研究組，各45例。對照組中，男31例，女14例；年齡26～69歲，平均年齡為（45.2±1.6）歲；病程2～9年，平均病程為（6.3±0.6）年；體重52～83 kg，平均體重為（72.6±1.2）kg。研究組中，男29例，女16例；年齡28～66歲，平均年齡為（44.9±1.3）歲；病程2～10年，平均病程為（6.1±0.5）年；體重48～86 kg，平均體重為（71.2±1.3）kg。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

對照組患者接受全身麻醉，進入手術室后監測心電圖、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），開放靜脈通路。靜脈注射0.1 mg/kg的咪達唑侖+0.5 μg/kg舒芬太尼+2.0 mg/kg羅庫溴銨麻醉誘導。氣管插管后機械通氣，潮氣量為8.0 ml/kg，呼吸頻率為12次/分，靜脈注射0.3 mg/kg的羅庫溴銨。將50 ml鹽酸羥考酮加入至400 ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈輸注，全身麻醉，輸注速率3 ml/h，鎖定時間為20 min。手術結束后，患者自主呼吸及意識恢復后拔除導管并送入恢復室。研究組在麻醉誘導后至拔管前，聯合采用HFL38彩超引導穿刺進行肋間神經阻滯，手術醫師手持超聲探頭，尋找患者的肋間神經、肌肉和血管等，同時在患者的肋間及肋角處不同穿刺點完成穿刺，肋間神經鞘內注射羅哌卡因5 ml，觀察患者的穿刺路徑及藥物擴散狀況，神經阻滯及影像分析操作由資深醫師聯合進行[3-4]。

1.3 觀察指標和評價標準

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者術后2、8、24和48 h的臥床及活動狀態（如翻身、咳嗽）下的疼痛程度，0分表示無痛，10分表示疼痛無法忍受[5]。采用Ramsay評分法評估兩組患者術后0.5、1.0、1.5和2.0 h的鎮靜水平：1分表示焦慮、煩躁及躁動，2分表示合作、安靜及有定向力，3分表示對指令有反應，4分表示入睡但對刺激反應敏感，5分表示入睡但對刺激反應遲鈍，6分表示入睡無法喚醒；2～4分為鎮靜理想，5～6分為鎮靜過度。采用布氏舒適度評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）評估兩組患者術后0.5、1.0、1.5和2.0 h的舒適度，0分表示持續疼痛，1分表示平時無痛但咳嗽、深呼吸時疼痛嚴重，2分表示平時無痛但咳嗽、深呼吸時疼痛輕微，3分表示深呼吸時無痛，4分表示咳嗽及深呼吸均無痛，評分越高舒適度越好[6]。比較手術前后兩組患者應激反應指標的變化情況，包括舒張壓、收縮壓、心率和SpO2等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數據進行統計分析。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時間點VAS評分的比較

術后2、8、24和48 h，研究組患者臥床及活動狀態下的VAS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 術后不同時間點兩組患者VAS評分的比較

2.2 術后不同時間點鎮靜及舒適度評分的比較

術后0.5、1.0、1.5和2.0 h，研究組患者的鎮靜評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組患者的舒適度評分均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

2.3 應激反應指標的比較

治療前，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2均低于本組治療前，且研究組患者舒張壓、收縮壓和心率均低于對照組患者，SpO2高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 術后不同時間點兩組患者鎮靜及舒適度評分的比較

表3 治療前后兩組患者應激反應指標的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者應激反應指標的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

指標舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）心率（次/分）SpO2（%）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=45）76.1±6.2 66.8±5.7a 123.9±18.4 114.3±15.2a 123.8±5.1 109.6±4.3a 98.2±1.2 93.2±0.9a研究組（n=45）75.4±6.9 58.9±6.1a b 125.6±18.1 96.9±13.8a b 122.9±4.8 98.4±4.6a b 99.1±1.5 96.3±1.2a b

3 討論

開胸手術患者術后的手術切口疼痛往往較為嚴重，術后鎮痛有重要意義。若鎮痛效果不理想，易出現并發癥，加強圍手術期的鎮痛干預，對緩解術后并發癥，促進肺功能恢復有重要意義[7-8]。做好鎮痛干預還可提高胸部手術患者的舒適度，緩解其對后續治療的畏懼感和焦慮感。隨著對胸部手術切口鎮痛研究的持續展開，發現切斷的肌肉長度、肋骨損傷程度及肋軟骨擴張程度均是影響術后鎮痛效果的重要因素。小切口入路成為減輕患者術后疼痛的有效途徑，胸腔鏡的臨床應用使小切口的肺葉切除術更加安全方便，減少了對患者肋骨造成的損傷。開胸手術患者的術后疼痛往往沿著患者的肋間神經分布，因此，肋間神經阻滯可能是抑制神經疼痛的有效途徑，且肋間神經阻滯操作較為安全，不會延長手術操作的時間，不增加患者的心理壓力。此外，肋間神經阻滯能夠在組織損傷誘發的刺激傳輸到中樞神經前發揮抑制效果，達到超前鎮痛的目的，可有效緩解患者的疼痛感。在關胸前進行肋間神經阻滯可有效降低患者的損傷反應，避免刺激傳導至患者的脊髓神經，降低患者的脊髓反應，從而減少全身麻醉藥物的使用量，縮短蘇醒時間，避免出現術后低氧血癥[9]。本研究結果顯示，術后不同時間點，研究組患者臥床及活動狀態下的VAS評分均明顯低于對照組患者，表明肋間神經阻滯對改善患者的疼痛程度有重要作用。

胸腔鏡下肺葉切除術后，因肋間韌帶及肌肉拉傷、引流管對胸膜的刺激，術后容易出現疼痛問題，疼痛導致的限制性通氣障礙問題及咳嗽困難誘發的阻塞性通氣障礙問題，均是影響患者肺功能的常見因素[10]。理想的術后鎮痛可有效恢復患者的通氣量，咳嗽排痰可最大限度預防肺部感染及肺不張等問題。研究顯示，單肺葉切除術患者術后24小時內的疼痛程度最為嚴重，與患者手術創傷及應激反應有關，隨著患者的術后恢復，患者體內的炎性因子及致痛物質逐漸分解，患者對疼痛的耐受程度也會持續上升[11-12]。鹽酸羥考酮可有效緩解患者術后的疼痛程度，鎮痛效果與嗎啡相似，屬于阿片類受體激動藥，易穿透人體血腦屏障，有起效時間短及免疫抑制輕微等優點，是一種安全有效的鎮痛藥物。本研究結果顯示，手術后不同時間點，研究組患者的鎮靜評分均低于對照組患者，且舒適度評分均明顯高于對照組患者，表明鹽酸羥考酮聯合羅哌卡因肋間神經阻滯的鎮痛效果優于鹽酸羥考酮單藥的鎮痛效果。

手術的疼痛常包括手術切口誘發的疼痛和組織受損誘發炎性反應及釋放化學物質導致的病理性疼痛，而后者可延續至患者手術結束。外周組織損傷可增強脊髓傷害性神經元的持續興奮性，由于周圍神經沖動的不斷傳入，出現中樞致敏，導致患者術中疼痛。手術過程中的中樞致敏會延長患者的術后疼痛時間。因此，如何對單肺葉切除術患者進行合理科學的圍手術期鎮痛成為臨床麻醉研究的熱點問題[13]。因手術切口小，單肺葉切除術患者的出血量較少，麻醉時間短，并發癥發生風險較低，對患者肌肉組織的不良影響也較輕微，逐漸應用于NSCLC患者的臨床治療中，但單肺葉切除術的術后疼痛問題也逐漸引起了臨床醫師的重視[14]。既往肺葉切除術中多采用丙泊酚等藥物進行麻醉，患者停藥后易出現暴發式疼痛。肋間神經主要由L1～12脊神經組成，主要位于肋骨下緣，并在人體的腋中線及腋前線位置出現側支。羅哌卡因肋間神經阻滯對機體生理功能的影響較小，便于在手術過程中進行麻醉管理，并發癥及麻醉意外情況較少，術后干預措施簡單，沒有后遺癥的發生風險[15]。通過對患者腋中線肋緣下的神經進行阻滯，可降低患者切口附近的皮膚感覺能力，松弛肌肉。本研究結果顯示，治療后，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2均低于本組治療前，且研究組患者舒張壓、收縮壓和心率均低于對照組患者，SpO2高于對照組患者。但值得注意的是，在超聲引導下行肋間神經阻滯的過程中，需要手術醫師熟悉周圍神經組織的影像學表現，根據神經束、血管、脂肪、肌腱及肌肉等回聲的不同，完成超聲影像分析。手術醫師需在超聲引導下明確目標位置的解剖結構，從而針對性地調節超聲參數，確保超聲的頻率及穿透深度符合神經阻滯的要求；然后根據穿刺針活動范圍及附近組織移位狀況來確定具體的穿刺位置，核對無誤后注入藥物，在超聲直視下判斷藥物的分布狀況及擴散狀況，確保藥物完全包裹需進行阻滯的神經，若藥物擴散不夠理想，需進一步調整穿刺針位置。

綜上所述，肋間神經阻滯聯合全身麻醉可明顯改善單肺葉切除術NSCLC患者的疼痛程度，提高患者的舒適度，緩解術后應激反應。