PDCA護(hù)理管理在新生兒PICC護(hù)理中的應(yīng)用

劉青

[摘要] 目的 探討PDCA護(hù)理管理模式在新生兒PICC護(hù)理過(guò)程中的應(yīng)用效果。方法在新生兒PICC護(hù)理過(guò)程中實(shí)施PDCA管理模式，選擇實(shí)施前30例（2016年8月—2017年1月）PICC新生兒作為對(duì)照組，選擇實(shí)施后30例（ 2017年7月—2018年1月）PICC新生兒作為研究組，比較兩組新生兒PICC并發(fā)癥發(fā)生情況、PICC留置時(shí)間及PICC護(hù)理滿意度。結(jié)果 研究組PICC并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組PICC并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%，研究組PICC并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），研究組PICC留置時(shí)間為（29.7±6.4）d，對(duì)照組PICC留置時(shí)間為（21.4±4.2）d，研究組PICC留置時(shí)間高于對(duì)照組（P<0.05），研究組PICC護(hù)理滿意度為98.3%，對(duì)照組PICC護(hù)理滿意度為85.0%，研究組PICC護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 PPDCA護(hù)理管理模式能夠減少新生兒PICC并發(fā)癥，延長(zhǎng)留置時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] PICC;PDCA;新生兒;護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（c）-0064-03

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（ PICC） 是危重癥患者及特殊藥物靜脈用藥的有效技術(shù)手段，由于中心靜脈相對(duì)血流量較大，血流速度較快，有利于血管內(nèi)藥物濃度的迅速降低，不僅能夠避免反復(fù)的外周靜脈穿刺的機(jī)械損傷，也能夠避免藥物對(duì)外周血管壁的化學(xué)損傷。近年來(lái)在危重癥新生兒輸液中應(yīng)用較多，新生兒由于血管及外周組織脆弱，免疫力相對(duì)較低，PICC后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[1]。該院收治的新生兒PICC護(hù)理過(guò)程中采用PDCA護(hù)理管理工具提高護(hù)理質(zhì)量，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院在新生兒PICC護(hù)理過(guò)程中實(shí)施PDCA管理模式，選擇PDCA實(shí)施前30例（2016年8月—2017年1月）行PICC的新生兒作為對(duì)照組，其中男13例，女17例，新生兒日齡4～21 d，平均（8.7±3.6） d，分娩胎齡32～39周，平均（36.8±1.2）周，選擇PDCA實(shí)施后30例（2017年7月—2018年1月）行PICC的新生兒作為對(duì)照組，其中男11例，女19例，新生兒日齡5～20 d，平均日齡（8.5±3.4）d，分娩胎齡33～40周，平均（37.1±1.3）周，兩組新生兒日齡、胎齡及性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，研究?jī)?nèi)容經(jīng)患兒家長(zhǎng)同意，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 護(hù)理方法

患兒PICC均采用腋靜脈途徑，由具有新生兒PICC資質(zhì)的護(hù)師完成，穿刺前生理鹽水液沖洗，上肢外展90°，常規(guī)方法穿刺置管，穿刺前評(píng)估血管質(zhì)量及植管深度，X線透視確定末端位置位于上腔靜脈，穿刺后小紗布?jí)K覆蓋穿刺點(diǎn)，3M透明貼膜固定導(dǎo)管，穿刺后第2天換藥1次，以后每周換藥1次，輸液采用精密輸液器，勻速滴注，輸液結(jié)束后2～5 mL肝素液封管。

1.3? PDCA實(shí)施過(guò)程

1.3.1 制定計(jì)劃? 科室成立針對(duì)新生兒PICC并發(fā)癥護(hù)理的管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員4名，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)及護(hù)理資料的分析，發(fā)現(xiàn)新生兒PICC的并發(fā)癥主要包括穿刺點(diǎn)出血、上肢腫脹、靜脈炎、堵管、導(dǎo)管移位脫出及等，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管的保留時(shí)間縮短，而且并發(fā)癥的發(fā)生過(guò)程，與貫穿PICC穿刺及術(shù)后整個(gè)過(guò)程的護(hù)理有關(guān)。并且分析相關(guān)的原因包括穿此前的PICC導(dǎo)管沖洗，反復(fù)穿刺血管，導(dǎo)管位置不合適，固定不牢固，以及穿刺后液體輸入不當(dāng)，封管及導(dǎo)管沖洗不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，小組成員充分討論后依據(jù)上述潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，制定PICC穿刺及護(hù)理改進(jìn)措施，并對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2 執(zhí)行實(shí)施? 護(hù)理計(jì)劃制定后嚴(yán)格按照改進(jìn)后護(hù)理計(jì)劃實(shí)施：①盡量選擇右側(cè)腋靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺前溫?zé)崦頍岱笠父C，使血管擴(kuò)張，利于1次穿刺成功，植入導(dǎo)管過(guò)程避免反復(fù)進(jìn)退，X線透視確定導(dǎo)管位置后妥善固定導(dǎo)管，固定翼距離穿刺點(diǎn)0.5 cm固定導(dǎo)管，逆血管向擺放S狀，膠貼妥善固定連接器的翼部，用3M透明貼膜，同時(shí)用1條紙膠布打成蝶形交叉固定，再用膠貼橫向固定接頭，換藥時(shí)順向揭開固定膠帶及貼膜，穿刺后首個(gè)24 h采用彈性自粘繃常固定避免導(dǎo)管滑動(dòng)。②換藥時(shí)雙人操作，一人換藥，一人協(xié)助，協(xié)助人員固定患兒同時(shí)觀察換藥人員的無(wú)菌操作步驟，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒，操作完成后分析，避免感染，降低靜脈炎的發(fā)生率。③緩慢勻速輸液，脂肪乳、白蛋白等高滲輸注速度<7 mL/h，輸注前適量配比低分子肝素。輸液時(shí)優(yōu)先輸注白蛋白、脂肪乳等制劑。④術(shù)后適當(dāng)限制患兒活動(dòng)，盡量避免置管側(cè)臥位及哭鬧，避免過(guò)度活動(dòng)及胸腔壓力增高引起導(dǎo)管滑動(dòng)，位置改變及脫出等。⑤每次輸液前及輸液后充采用肝素液充分沖管，每次沖洗量>3 mL。

1.3.3 檢查? 定期對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行檢查，考察護(hù)理人員對(duì)新生兒PICC護(hù)理計(jì)劃的掌握情況，以及在護(hù)理過(guò)程中對(duì)改進(jìn)護(hù)理措施落實(shí)情況。

1.4? 處理

每3周召開1次小組會(huì)議，科室護(hù)理人員參加對(duì)于改進(jìn)后PICC護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，針對(duì)每項(xiàng)措施的效果和不足進(jìn)行評(píng)估，并提出整改意見(jiàn)，納入下一輪循環(huán)的護(hù)理計(jì)劃，然后進(jìn)行下一輪PDCA循環(huán)。

1.5? 觀察指標(biāo)

比較PDCA實(shí)施前（對(duì)照組）和實(shí)施后（研究組）PICC并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)出血及感染、液體外滲、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管脫落或移位。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間及PICC護(hù)理滿意度。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? PDCA護(hù)理管理模式對(duì)新生兒PICC并發(fā)癥發(fā)生的影響

兩組患兒PICC并發(fā)癥比較顯示，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? PDCA護(hù)理管理模式對(duì)PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的影響

兩組新生兒PICC導(dǎo)管留置時(shí)間比較，研究組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組PICC護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組PICC護(hù)理滿意度為85.0%，研究組PICC護(hù)理滿意度為98.3%，研究組PICC護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.915，P=0.000）

3? 討論

PICC是臨床常用的靜脈留置導(dǎo)管輸液技術(shù)，近年來(lái)在需要長(zhǎng)期輸液的新生兒中臨床開始逐漸應(yīng)用，相對(duì)于傳統(tǒng)的靜脈穿刺輸液計(jì)數(shù)，能夠避免反復(fù)穿刺引起的疼痛對(duì)新生兒的刺激，減少患兒不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，能夠減少對(duì)血管刺激性較大的藥物及高滲性藥物對(duì)外周血管的損害，輸液更為安全[2]。但是由于新生兒自身的生理特點(diǎn)，PICC導(dǎo)管留置后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，新生兒的免疫系統(tǒng)尚未完全建立，免疫力差，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且新生兒不能像成年人一樣自覺(jué)保護(hù)PICC導(dǎo)管，甚至用手抓扯導(dǎo)管，發(fā)生導(dǎo)管移位、脫落以等風(fēng)險(xiǎn)也較成年人大得多。新生兒的血管比壁較薄，而且血流較成年人相對(duì)緩慢，發(fā)生藥物外滲以及導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要大。在臨床實(shí)際工作中，發(fā)生并發(fā)癥的是引起非計(jì)劃拔管的主要原因。有研究顯示[3-4]，我國(guó)的新生兒PICC發(fā)生并發(fā)癥的比例為7.5%～54.54%，是影響PICC導(dǎo)管使用時(shí)間的主要原因，因此在護(hù)理工作中加強(qiáng)對(duì)PICC護(hù)理能力，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是提高新生兒PICC使用適量的有效途徑[5]。

PDCA是科學(xué)的、系統(tǒng)的管理工具，在臨床醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用較為廣泛，包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及處理4個(gè)連續(xù)的階段，而且周而復(fù)始，能夠?qū)δ骋粏?wèn)題具有針對(duì)性的多次循環(huán)，不斷改善解決方案中的不足，完善細(xì)節(jié)問(wèn)題，從而使問(wèn)題在根本上得到提升[6]。在該次針對(duì)新生兒PICC留置導(dǎo)管的相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素的分析，不斷完善穿刺置管過(guò)程中導(dǎo)管的預(yù)處理，穿刺技術(shù)的完善，穿刺后導(dǎo)管的管理等方面的問(wèn)題，新生兒PICC留置導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，導(dǎo)管的留置時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)管護(hù)理滿意度得到明顯提高。

綜上所述，在新生兒PICC護(hù)理過(guò)程中，采用PDCA護(hù)理管理模式能夠明顯提高護(hù)理能力，改善PICC導(dǎo)管的留置質(zhì)量，延長(zhǎng)使用時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量。

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[5]? 李巧燕，王慧.細(xì)節(jié)護(hù)理在健康體檢中心護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（26）：126-127.

[6]? 徐敏，熊薇，賴曉全，等.PDCA降低醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（18）：2861-2862.

（收稿日期：2018-10-22）