專科醫院DRGs付費和項目付費補償方式的優勢劣勢情況討論

李海

[摘要] 醫療保險的項目付費制度是患者無論門診醫療費用和住院費用均由本人和醫療保險部門按照比例支付給醫院，是傳統的醫療保險按項目付費制度。按照疾病相關診斷分組與預付費制度資金模式進行補償，經過多年的理論研究，公立醫院開始推進按照DRGs病組付費開展試點工作，統計DRSs相關病例，并按照DRGs的方法對各專業進行評價，但尚未開始正式付費，部分醫院內部對科室進行了DRGs評價。

[關鍵詞] 疾病診斷相關組付費;項目付費;評價

[中圖分類號] F233 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0107-03

目前，無論是項目付費制度，還是按照DRGs病組付費制度，都屬于醫療保險付費制度，也是國家財政對于醫院資金的一種補償方式和機制。現對兩種補償方式的優勢和劣勢進行總結和分析。

1? 按照項目付費的補償方式

1.1? 優勢

按項目付費的補償方式，廣泛在中國運行，具有運行基礎穩定、運行各環節通暢、受醫療機構和廣大患者認可的絕對優勢。

這種支付和補償方式，覆蓋了所有省份，運行基礎穩定，無論是從政府財政支持、人力資源和社會保障部門資金管理、各大醫療機構使用運行、廣大患者享受等諸多環節均運行暢通。此種支付和補償機制，操作運行和支付補償方式機制相對簡單。

1.2? 劣勢

按項目付費，是一種簡單加成付費方式，缺乏對醫療費用支出的約束機制，刺激醫療消費，易出現重復檢查、大處方等過度醫療行為，造成醫療資源的浪費，致使醫療費用持續快速增長。雖然政府大幅度加大投入，患者仍然感到醫療負擔不斷加劇。同時，這種付費方式還存在著對醫院費用及成本控制意識差、對醫療行為的約束力不強、政府醫保基金監管效率不高等諸多弊病。

2? 按照DRGs病組付費的補償方式

2.1? 優勢

（1）按照DRGs病組付費，促進了醫療質量的管理。按照DRGs病組付費制度，是一種定額付費方式，即在合理定價的基礎上，醫保中心與醫院實際建立“多留少補”的機制。因此，醫院更加重視收治患者的質量，有利于控制住院費用，縮短平均住院日，提高醫療效率指標[1]保證現有的醫療質量和醫療服務不縮水，以確保在費用改革下保證醫療質量提高。

（2）使用DRGs病組評價后，醫院的醫療服務指標、質量指標、費用指標均有不同程度改進提高。

①醫療服務量。按照DRGs病組評價后，醫院醫療服務量均有不同程度的增加，其中出院人數和門診量增加了13.42%和17.54%。

②DRGs評價指標。DRGs的產能、效率、質量等3個維度的7項指標均有優化改善。

③患者滿意度。按照DRGs病組評價后，患者滿意度和住院外埠患者比例稍有提高，門診和住院患者投訴率無明顯變化。見表1。

（3）按照DRGs病組付費，可以提高在一定范圍內不同科室之間、不同醫院之間的效率比較。

院內科室之間的比較：按照既往的評價標準，僅關注例均費用和平均住院日。2017年全院例均費用最低的科室為婦科，例均住院費用為3 354.02元，例均費用最高的為外科，例均住院費用為5 531.39元，平均住院日最低的婦科，平均住院日為4.39 d，平均住院日最高的為內科，平均住院日為8.92 d。但由于全院不同專科之間無法進行橫向比較，因為不同的專科之間的疾病種類不同，以例均住院費用和平均住院日評價的方法也只能用于參考。見表2。

引入DRGs評價方法之后，關注的指標為CMI、時間消耗指數、費用消耗指數等。2017年全院CMI最高的為兒科，CMI為0.84，CMI最低的為婦科，CMI為0.34，時間消耗指數最高的為內科，時間消耗指數為1.45，時間消耗指數最低的為外科，時間消耗指數為0.95，費用消耗指數最高的為內科，費用消耗指數為0.83，費用消耗指數最低的為外科，費用消耗指數為0.54。DRGS最大的優勢是使得收治的患者同質化，從而具有可比性，CMI值越高，收治的患者病情越嚴重，CMI值越低，收治的患者病情越輕微，從而體現科室的水平[2]。DRGs提供了一個很好的評價方式，可以在同一醫院的不同科室之間進行評價。經DRGs的綜合評價，為醫院整體的科室調整和科室內部制訂發展方向等方面提供了重要的指導意義。

在2016年，隨著國家“二孩”政策的正式實施，我院的醫療資源進一步緊張，在這種政策條件下，醫院內部必須進行結構性的調整，解決國家政策層面的變化為醫院帶來的壓力。2017年DRGs評價的結果為醫院今年的結構性調整提供了重要的依據，醫院擴大了重點科室床位，目前婦產科增設到122張床位。根據DRGs的評價結果，該院的部分科室CMI相對較低，時間消耗指數和費用消耗指數都比較高，因此會造成總體綜合評價的降低。

2.2? 劣勢

①DRGs病組付費和總額預付費之間存在難以解決的矛盾。施行DRGs付費試點工作的同時也在進行醫保總額預付費的試點工作。根據其他醫院試點過程中的經驗，這兩個付費制度之間出現了一個重要的矛盾。由于總額預付費的經濟杠桿總量控制原則，通過DRGs病組付費醫院盈余的部分將不能得到兌現，DRG病組付費的補償機制無法達成。醫院一但開始實施DRG病組付費的話，由于總額預付費的控制，醫院的此項盈余額將永遠無法得到兌現，會極大地影響了醫院的經濟收入，影響了醫務工作者的工作熱情，影響DRGs付費工作的順暢運行。

②DRGs病組付費的經濟杠桿作用，導致部分醫療機構過分控制DRGs評價指標，在一定程度上會影響醫療質量和安全。目前的按項目付費的醫保制度中，醫院對醫療業務實施過程中的經濟管理并不重視，投入精力少，多數情況下是逐利的。而使用DRGs進行評價和付費時，因DRGs可以實現以少支出換取高盈利的目的，DRGs付費的醫院都開始重視醫療費用的節約，同時努力縮短平均住院時間。由于過度關注上述兩個指標就有可能影響到DRGs付費的初衷，進而甚至還會影響到醫療質量和安全。

③實行DRGs病組評價后的新的醫患矛盾發生。由于中國的歷史文化、國情背景等方面都與西方存在很大的差異，從民眾的角度來說，就沒有一個合理、有序就醫的習慣。由于中國醫療大環境并不理想，患者與醫生之間存在著充分的不信任情結，DRGs是評價臨床能力極好的工具[3]。在DRGs評價后，這種矛盾有可能日益加深。

3? 討論

DRGs付費在中國北京的實踐已經充分表明，在沒有額外的保險支付體系下，DRGs付費體系目前還無法完全替代現有的醫保付費體系。由于政策的限制，DRGs無法發揮出其優越性。現在我國醫療體制改革還有許多難題需要突破：取消以藥養醫，能否讓群眾看病便宜與滿意;醫療、醫保、醫療改革不聯動，公立醫院深水區盲目游泳;公立醫院沒有自主權，醫護人員待遇下降;中國醫改缺乏頂層設計，缺乏充分的調查研究。DRGs付費遇到的問題只是中國醫療體制改革的一個小的縮影。中國的GDP居于世界第二位，但中國的人均GDP居于世界第80多位，還是一個發展中國家，是不是立即使用一個先進的手段就能解決醫療改革過程中的所有問題？正如我們簡單理解的醫療過程，患者生病，醫生治病一樣，無非其中就是錢的問題和人的問題，DRGs解決的目標是錢的問題，但另外一個根本性的人的問題并沒有能夠很好解決，也就是患者怎么辦和醫生怎么辦，二者是矛盾的，只有讓病人不擔心怎么花錢，醫生不擔心怎么賺錢，才能夠達到一個更和諧的狀態，這是單靠付費體制的改革無法實現的。因此，DRGs付費體系應建立在能反映醫務工作者真實勞動價值的醫療技術價格基礎上，提高醫療服務價格，使其能夠發揮對醫療資源合理配置的作用[4]。DRGs作為評價使用可以說是一個比較合理而且直觀的標準，但實際操作起來，DRGs補償機制與我國投入不足相矛盾，所以短期內全面推行DRGs難度較大[5]。在中國現有的條件下，還存在很多的弊端，短期之內，需要改變的是政策層面的諸多壁壘，其他醫療保障體制的建立，長期來看，改變人們對醫療這件事的觀點，增加對醫務人員的認同感，才是核心問題。

[參考文獻]

[1]? 苗麗瓊，山德生，陳晉，等.DRGs評價指標在醫療績效管理體系中的應用[J].中華醫院管理雜志，2015，31（9）：693-696.

[2]? 戴卉，高雯，魯磊，等.DRGs與傳統指標在病床工作效率評價中的比較[J].中國醫院，2018，9（22）：4-6.

[3]? 鄧小虹.DRGs在我國的發展應用與推廣[J].中華醫院管理雜志，2015，31（11）：809-812.

[4]? 焦衛平，張晨，郭娜，等.醫療保險DRGs付費試點實踐與效果評價[J].中國病案，2016，17（12）：51.

[5]? 吳雪楓，祝高騏，李源.DRGs評價系統在醫療機構的應用探討[J].醫學理論與實踐，2018，31（6）：930-932.

（收稿日期：2018-10-21）