基于RBRVS考核體系下中醫特色手術病種考核方法的研究

戴正乾 周振華 沈知彼

[摘要] 該研究旨在建立中醫特色手術病種的考核機制，探索中醫特色手術病種的編碼對應規則，在此基礎上提高該類手術的績效考核。重點關注醫改要求、病種難易度、突出中醫特色。

[關鍵詞] RBRVS;ICD-9-CM-3;中醫手術;特色病種;手術分級

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0110-03

近年來醫藥改革的深入，回顧醫院績效考核，已經歷了三個不同發展階段。從單一財務指標導向考核的初期階段[1]，到工作量目標導向的發展階段[2]、再逐漸提升到了以質量效率導向的階段。現階段，即自2017年4月8日全國醫藥分開綜合改革全面啟動后，醫院綜合改革的一系列新政給醫院帶來了挑戰。也對醫院精細化管理和績效考核工作提出了新的要求[3]。公立醫院改革必須堅持公立醫院的公益性和調動醫務人員的積極性，實現這一目標的關鍵在于建立有效的醫院績效管理體系。正如《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中提出：通過探索制定科學的績效考核和分配辦法，著力體現醫務人員技術勞務價值，形成正確的導向，激勵醫務人員提高服務數量和質量，增強群眾滿意度[4]。而在上海地區層面，隨著公立醫院分級診療工作的推進。公立醫院定位開始轉變為從體量的發展到內科以疑難雜癥、外科以三四級手術操作為主的質量發展上。對于中醫類三級甲等醫院，如何發展轉型這個問題，也同樣引起了醫務管理者的深思。其中如何激勵考核中醫特色手術病種，便是一個值得探討的問題。

1? 考核體系

參考借鑒區域內某綜合類三級甲等醫院的管理經驗[5]，該院在研究CCHI代碼建立手術難度模型進行績效考核。實行院內CCHI統計，同時對應手術ICD-9-CM-3上報衛生統計部門，并于該流程內按手術難易疾病捆綁醫生工作站內手術授權。以達到院內手術人員資質的管理，在激勵開展高難度手術的同時，確保院內手術醫療安全。并充分發揮CCHI代碼的優勢，一操作一編碼對應，準確地表達手術部位、方式、難度，達到了對院內手術的精細化管理。但CCHI編碼較ICD編碼位數多，雖具精細的特點，但辨識方式不如ICD-9-CM-3碼。且國內長期以來推行ICD-9-CM3[6]如全面改用CCHI會導致編碼的斷層。如兩套代碼并舉，又勢必加重編碼統計人員的工作量。

隨著醫務績效考核自“兩切斷、一轉變”[7]相關文件提出指導意見后，醫院轉變以科室收減支結余為基數的分配模式，著力轉變運行機制。各衛生機構也在嘗試不與收入掛鉤的績效方案，其中通過手術收費來進行考核這種單一粗暴模式也逐步發生了改變。為積極響應，調整結構，從而將以往忽視醫療質量得到改觀，某上海三甲綜合醫院[8]探索性地提出分級手術梯度績效積分制，參考原衛生部手術難易[9]、申康病種[10]ICD-9-CM-3代碼細化手術的分級，依分級來制定積分的高低。但也因跨專業的手術編碼分級沒有可比性，在此基礎上制定學科系數，以學科系數來調節不同學科的手術難度的差異。但該手術考核體系在運行時也發生了例如收費成本與績效倒掛的情況。說明單以ICD-9-CM-3代碼細化手術分級的機制尚不夠完善，且該機制仍存在一個具體的手術對應了多個編碼的問題。該問題的發生可能是一臺綜合性大手術的幾個步驟分別對應的不同的ICD-9-CM-3編碼。

因此，國內現有手術分級目錄普遍存在手術難度的分級比較簡單粗糙，各省市間手術分級的情況存在差異。分級標準尚不確切，一旦自行擬定的分級標準成為行業內強制標準，對區域內手術準入和績效考核將產生影響。即使分級考核準確，也很難規避手術ICD-9-CM-3編碼和價表編碼關聯，又有悖于“兩切斷、一轉變”的具體要求。因此考核可以引入RBRVS理論[11]，即“以資源投入為基礎的相對價值”，基于此理論的相應支付獎金公式為RBRVS醫師獎金=Σ（醫療項目×獎金比率）-醫師可控直接成本。現有國內RBRVS醫療手術項目探索項目囊括了現有西醫手術項目[12]，但中醫特色手術病種并未進入條目。因此，我們可以探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。并逐步統一疾病分類編碼ICD-10、ICD-9-CM-3手術與操作編碼系統[13]。

2? 明確考核方案

目前該院已開展的部分中醫優勢病種為抓手，統計、考核一類具有特色的中醫病種的考核。但之前未曾具體涉及過中醫手術病種的考核方案，一方面可能是受制于現有手術考核以ICD-9-CM-3碼西醫診斷為主，另一方面也不知如何以手術或中醫手法操作來評價中醫病種的難度。因此，借鑒以上RVRBS的考核方法，設立考核公式=（中醫特色手術病種+中醫特色技術項目）×中醫特色指標-醫師可控直接成本，探索中醫特色手術病種的考核方法。

該考核方式首先以定量為主，手段上可以采取西醫ICD-9-CM-3手術碼和中醫特色技術項目編碼、西醫ICD-10診斷編碼和中醫TCD診斷編碼并集的方法，保證該病種能夠準確抓取且反映中醫特色。再從科室中醫治療率、難度系數標準，科室相應效率指標與其比值作為手術病種總分的系數。重點關注醫改要求、病種難易度、突出中醫特色。

3? 明確中醫特色手術病種

目前該院優勢病種已成為類似于臨床路徑的規范化病種。并以中醫病種的科室中治率、科室中醫技術使用率和科室中醫飲片使用率和每出院患者總的中醫類收費這個角度來的落實統計的。另外，該考核方案也督促各臨床科室認真仔細填寫ICD-10編碼、ICD-9-CM-3編碼和TCD編碼，并明確中醫適宜技術和手術級別。

從以上方案出發，該院自信息后臺取近五年來院內所涉及所有病案首頁ICD-10編碼和手術病種ICD-9-CM3編碼。以ICD-9-CM3手術操作代碼結合并與申康手術病種和衛生部手術級別相互參照建立對應庫。逐步完善對應關系庫，并以績效積分考核手段推進手術分級和ICD-9-CM3對應的準確性。另外為明確手術級別，組織院內專家論證評級。手術級別明確并細化后，推行實施院內新手術級別，并對每一級別的手術考核制定相應積分。該院目前中醫特色優勢手術病種整理如下。見表1。

而通過查閱醫保收費項目代碼[14]不難發現，以上中醫特色手術病種的中醫適宜技術收費價格整體偏低。單個病種的總體手術操作收費僅普遍等同于相同手術區域西醫外科手術病種的一半甚至更低。難以體現操作者價值，而且在原衛生部手術難易[9]中該類手術的分級也僅為二、三級。探索制定新的手術分級考核標準來衡量該類中醫特色優勢手術病種便勢在必行。

表1正是該院正探索手術分級梯度績效積分制度后，以中醫適宜技術和中醫TCD編碼定位中醫特色優勢手術病種。量身制定了一套高于原手術級別的新手術分級標準。另一方面，該院也參照RVRBS模型，按中治率、科室中醫適宜技術率和科室中醫飲片使用率出院病人數中藥飲片率作為系數考核，也積極鼓勵了中醫藥的推廣工作，更響應扶持中醫的國家號召。

4? 監管方法和思考

在建立以上制度的基礎上，為加強對臨床醫師的技術準入和填寫的準確性，該院設立計算機系統自動控制流程為：醫師工作站→醫生開具手術醫囑→錄入擬實施手術名稱→首頁系統強制要求選擇與標準ICD-9-CM-3編碼和院內手術分級相匹配→醫師資質庫內對所填寫的主刀醫師資質相匹配→提交→系統自動判斷手術匹配情況和醫師手術資質→如果匹配，首頁提交成功;如不匹配，首頁無法保存，提示重新填寫確認。優勢手術病種的具體執行情況由管理部門整理成質控手冊、下發至科室，將考核數據、異常情況傳達。科室根據管理部門質控手冊中提到的問題進行分析整改并反饋，形成每月傳達及反饋的機制。

不過目前的方案仍存在一些問題。首先，現行TCD碼的統計標準為1997年制定，目前TCD碼在日常病案填寫時會遇到一個TCD編碼對應到幾個甚至于十幾個ICD-10編碼的問題。其次，如兩套碼并舉，在其他綜合性醫院的中醫科即使開展了這些中醫特色病種，也將難以被統計。這對于中醫優勢手術病種將來在行業內進一步推廣設下了障礙。因此在將來推廣時是否統計中醫TCD編碼，真是一個值得商榷的問題。

所以，在進一步的考核中逐步加大中治率、中藥飲片使用率、中醫適宜技術率在中醫病種中的系數權重。以一種基于RBRVS績效考核方式，最終在績效考核指標中把中醫特色優勢病種的應用納入其中，從應用量及臨床療效上給予激勵，進一步提升中醫特色優勢在臨床診療中所起的獨到作用[16]。加大對于中醫特色手術的獎勵力度。充分體現多勞多得，也有利于成本控制，更有利于降低病人醫療費負擔。

而新的中醫特色優勢手術病種在病種難易度、手術操作難易度、中醫特色等方面，通過績效分配體現了一定的引導性，鼓勵中醫特色的體現、疑難危重病例的收治和高難度手術的開展。通過績效反饋在管理上形成閉環[15-16]，不斷有效執行，不斷整改循環反復的過程。及時發現醫療質量、中醫特色、病種難易度、醫療核心制度的落實等方面存在的問題，以及取得的成效、努力的方向，也將更好地促進個人、激勵科室和醫院的共同發展。最終，使得一種基于RBRVS的中醫優勢手術病種的考核得到行業內的推廣。

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（收稿日期：2018-10-23）