基于案例的外科護理學課程的OSCE的設計與探究

徐益榮 胡耀峰

[摘要] 探討客觀結構化臨床評量在外科護理學課程考核中的設計及應用，并總結經驗，分析此評量體系的意義。

[關鍵詞] 客觀結構化臨床評量;外科護理學;案例

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0117-03

護理臨床實踐能力是護理學生將所學的知識、技能和態度在特定的臨床活動或情境中進行綜合，而形成的能夠獨立完成一定護理任務的能力。臨床實踐能力的培養和評價是護理教育教學過程中一個重要的內容[1-2]。客觀結構化臨床評量（Objective Structured Clinical Examination;OSCE）是由英國Dundee大學的Dr.Harden于1975年提出，主要目的是測試醫學生臨床實踐技能的一種客觀、有序、有組織的考核方法。《外科護理學》是實現護理人才培養目標的關鍵性教學環節。外科護理教研組在基于案例的基礎上將OSCE應用于《外科護理學》課程考核，實現培養更高素質和能力的護理學生。現將方法介紹如下。

1? 外科護理學課程OSCE考核設計步驟

根據外科護理學課程標準界定考核目標，建構OSCE考試藍圖;結合臨床撰寫教案;根據考試的內容，設計考核評分表并進行信效度的測試;情景案例的編寫，劇本的編寫及人員準備：包括監考人員和標準化病人的準備（圖1）。

1.1? 構建考試藍圖

結合護理專業人才培養目標及外科護理學生學習目標確定考核藍圖（項目），經過外科教研組和臨床專家認定外科護理考核藍圖（項目）定為5個：病史詢問、體格檢查、邏輯思考解決問題能力、護患溝通及技術操作，將外科護理學按照臨床分科共分為7個：腦外科、普外科、乳房外科、心胸外科、泌尿外科、骨科及手術室。根據每個科室學習的重點，將要考核的5個藍圖，分布在7個不同科室（表1）。

1.2? 教案撰寫

撰寫教案是OSCE的關鍵。在撰寫教案時基本的原則如下：①教案的撰寫要緊密聯系臨床，以臨床上每個科別最多見的疾病（如乳房外科以乳癌最多見）、最常遇到的重要的情景（乳癌術后患肢和傷口的護理是乳癌患者護理的重點）為范本，且符合考試目的。②在此基礎上確定教案題目，通常是以常見癥狀來定題目，如腹痛、嘔吐、意識不清等。③確定教案項目分類（即考試藍圖），常規定1～2個項目（見表1），如腦外科考體格檢查、邏輯思考解決問題能力兩個項目。④確定考試時間，短站點5～10 min，長站點10～20 min，常規時間為8 min，測驗項目最好不要超過2項。⑤如果有要求學生特別注意的事項，可以在最后備注。

1.3? 擬定考生評分表

先根據考核藍圖（項目）把考生應表現出來的平均列于評分表，再由教研組會議對評分項目進行討論并決定最終的項目。設計的評分表可以讓考官在短時間內輕松完成評估工作，繁雜的評分表，卻難以評分，太過簡單的評分表，方便評定，可能流于主觀。不在測驗范圍的臨床技能不可列在考試范圍內。評分等級可根據考核的需要制定為二等級（通過、不通過），三等級（劣、普通、優），或五等級（劣、不佳、可、良、優）等。評分項目的數量要適當、易評，短測驗站（5 min），一般一個面向評分項目數約在5～10個; 二個面向評分項目不超過20個，三個面向的應包括15～30個評分項目，評分項目數量比重要依面項重要性增加。評分項目內容要簡單、清楚、涵蓋測驗目的。最后試演試考（修改考題及進行考官一致性），同時驗證信度和效度，決定及格標準。

1.4? 設計情景劇本

1.4.1 編寫案例? 根據臨床上實際病例審計合理的情景劇本，使得病史和癥狀更符合典型案例的病癥，一個完整的案例應該包含所有的OSCE劇本要求的資料。

1.4.2 編寫劇本? 根據臨床實際案例所涉及的情景，設計合理劇本，主要描述病人完整的背景資料包括年齡、性別、職業、家庭狀況、教育背景、社會文化、個人史、家族史等，避免使用醫學術語。案例撰寫時按照病人初見醫生要說的話，包括主訴、現病史、過去史、體檢時應有的表現、就診時的情緒和態度及穿著打扮等。

1.4.3 標準化病人培訓? 標準化的選擇條件身體健康、時間空余、有一定文化基礎、熱愛標準化病人行業、有奉獻精神的非學醫人員。在考試前做好SP的考前指引，包括明確測驗任務試演、體位、情緒等。考前，依據劇本及共識影片，與指導員試驗，并請評分考官確認演出的有效性;考試時，依據考生所作病史詢問和病理學檢查，按照劇本做適當回應。回應的原則，對于考生提問按照劇本回應，劇本沒提及的則回答不知道，不需主動回應考生。

1.4.4 考官指引? 考官應了解的事項加以說明，讓整個測驗能夠順利進行，包括：該站教案測驗目的、測驗對象、教案提要及評分表、教案評分注意要點。所有考官在考前通過集體備考建立共識，同考場的考官建立考場共識，同一考站建立建立考站共識。

2? 《外科護理學》課程OSCE考核應用的分析與思考

2.1? 應用OSCE考核的實際意義

2.1.1 能夠客觀評價學生的綜合能力? OSCE考核使得考生處于各種模擬的環境中，通過對標準化病人的問診、評估，并得出結果，針對問題解決問題[4-5]。考生在分析的過程實際是將理論知識轉化為臨床護理實踐的過程，提高了學生對知識的綜合運用能力及評判性思維和解決問題的能力。

2.1.2 引入SP，提高了學生溝通能力? OSCE考核中情境模擬中應用標準化病人，學生通過和標準化病人的交流，可以提高學生護患交流能力和溝通技巧;同時根據劇情中標準化病人設置的疑難問題，檢測學生發現問題和解決問題的能力。可以利用標準化病人設置有道德、倫理等方面的問題，讓學生親身體驗各種人文方面問題，為將來實際工作打下基礎。

2.1.3 基于案例，提高學生的臨床護理能力? 程利等[3]認為臨床護理能力是護理學生在一定的臨床情境中把所學的知識、技能、態度進行整合、遷移，最后能完成一定護理任務的能力。OSCE考核體系中設置情境案例，學生將所學的理論知識和技能運動到臨床護理實踐中，鍛煉了其臨床護理能力。

2.2? 應用OSCE考核存在的問題

2.2.1 標準化病人的選擇? 大多數護理院校和醫院，為了方便，SP的選擇主要是教師或學生。這樣減少了SP培訓的部分內容，但這一點正是和SP選擇原則的一點相矛盾，SP盡量避免有醫學背景。在實施OSCE考核時，SP應該選擇有表演經驗的，至少有過6 h以上的表演經驗。所以說，高質量的SP是保證OSCE考核的真實性和有效性。

2.2.2 考官的選擇? 考官的質量是影響OSCE考核質量的關鍵因素，一般護理教學和醫院中考核人員一般都是選擇本校專職教師和經驗豐富的臨床護士，而無統一標準。

2.2.3 考核表的制定? 同樣的操作，同一份評分標準，考官評分的差異性較大，這樣就不能客觀反映學生的考試水平。客觀統一的評分標準是至關重要，因此每一個考核項目都必須由相應專家組共同討論決定，并在實踐中逐漸完善。同時驗證考核表的信度和效度，決定及格標準。

總之，OSCE評價體系是評價護理學生病史詢問、體格檢查、邏輯思考解決問題能力、護患溝通及技術操作等各方面能力的手段[6]，成為近幾年國內外醫學教育的研究熱點。結合該院自身特點，將OSCE評價體系應用在外科護理學課程考核中，教研組通過長期的摸索，并在各屆學生的課程考核和實習期綜合考核中使用。制定了較嚴謹的考核方案，其評分標準及案例的編寫、情境的設計方面均具有實用性;在SP的培訓和選用、考官的選擇等方面做到科學性;在使用的過程中有效地提高學生的綜合能力和臨床實踐能力。

[參考文獻]

[1]? 郝玉玲，劉鳳，劉骙骙，等.護理本科畢業生客觀結構化臨床考評模式的實施效果及評價[J].解放軍護理雜志，2013，30（2）：1-5.

[2]? 何桂娟，汪國建，蔡華娟，等.基于OSCE理念的護理實踐教學改革探究[J].中國高等醫學教育，2015（6）：53-54.

[3]? 程利，袁杰，何平先，等.護理專業開展客觀結構化臨床考試的研究現[J].解放軍護理雜志，2013，30（1）：33-35.

[4]? 嚴鑫，孫敏芝，洪艷燕，等.客觀結構化臨床考試在護理領域的應用研究進展[J].護理學報，2015，22（1）：29-32.

[5]? 尹晴，蔣丹，楊德琴，等.OSCE在口腔醫學碩士專業學位研究生臨床能力考核中的應用[J].重慶醫學，2018，47（13）：1828-1831.

[6]? 孫燕，沈美芳，張偉英.胸外科專科護士對客觀結構化臨床考試經歷反思的質性研究[J].護士進修雜志，2018，33（12）：1142-1144.

（收稿日期：2018-10-18）