優(yōu)化病歷內(nèi)涵質(zhì)控

文建　劉富軍　李洪祥

[摘要] 病歷的內(nèi)涵質(zhì)控管理是一個(gè)連續(xù)的過程，需要每個(gè)階段相關(guān)人員的共同努力，提升和完善病歷管理體系，為醫(yī)療過程提供真實(shí)的依據(jù)和支持，在最大程度上有效防范醫(yī)療糾紛。該文醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，分析了提高病歷內(nèi)涵質(zhì)控角度，降低醫(yī)療糾紛的幾個(gè)做法。

[關(guān)鍵詞] 提高病歷內(nèi)涵;質(zhì)控管理;防范;醫(yī)療糾紛

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（b）-0042-02

近些年，我國(guó)的醫(yī)療糾紛事件頻頻發(fā)生，嚴(yán)重影響到了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，破壞國(guó)民對(duì)醫(yī)護(hù)人員的美好印象。成為整個(gè)醫(yī)療行業(yè)，乃至全國(guó)的一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)。而根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示：患者病歷的不規(guī)范，是引起醫(yī)療糾紛的一個(gè)主要原因，因此，從全面提高病歷內(nèi)涵質(zhì)控方面入手，來探討防范醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，具有非常重要的意義。

該文的撰寫主要是基于該院的真實(shí)情況進(jìn)行分析，關(guān)于從提高病歷內(nèi)涵質(zhì)控角度來降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生效率，該院主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

1? 加強(qiáng)病歷相關(guān)人員的質(zhì)控能力

該院對(duì)于病歷質(zhì)控的過程主要分為3個(gè)階段。第一階段，本科室質(zhì)控。每個(gè)科室均設(shè)置一個(gè)病歷質(zhì)控小組，設(shè)置專門的崗位，由專業(yè)能力扎實(shí)，工作責(zé)任心較高，并且有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。主要負(fù)責(zé)對(duì)本科室的病歷進(jìn)行初步審查，初審?fù)瓿芍螅儆杀究剖业淖o(hù)士長(zhǎng)和科主任進(jìn)行二次審查。如果在任何一個(gè)審查過程中發(fā)現(xiàn)問題，則將病歷返回，修改之后再次執(zhí)行審查程序;如果審查過程沒有發(fā)現(xiàn)問題，也由相關(guān)的審查人員簽字確認(rèn)。每一個(gè)病歷書寫及審查人員，對(duì)自己的工作內(nèi)容負(fù)責(zé)，并與其工資績(jī)效、專業(yè)職稱等掛鉤，提高相關(guān)人員的責(zé)任心和積極性。嚴(yán)格按照病歷質(zhì)控的相關(guān)制度進(jìn)行把關(guān)，將規(guī)范和制度落到實(shí)處，對(duì)自己部門的病歷內(nèi)容和質(zhì)量負(fù)責(zé);第二階段，醫(yī)務(wù)科專人監(jiān)控。為了進(jìn)一步確保病歷的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，在每個(gè)科室對(duì)其病歷審查完成之后，由醫(yī)務(wù)科的專人負(fù)責(zé)進(jìn)一步的監(jiān)控。該崗位人員的要求由具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任。并根據(jù)行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每一份病歷進(jìn)行嚴(yán)格審核，將其中問題進(jìn)行總結(jié)之后，與相關(guān)科室人員進(jìn)行有效的溝通，最終確定完善的解決方法，相關(guān)人員在此過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并持續(xù)改進(jìn)，確保病歷的真實(shí)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[1]。第三階段，病歷管理委員會(huì)的監(jiān)控。病歷管理委員會(huì)每年兩次對(duì)當(dāng)期及以前的病歷檔案進(jìn)行抽查，當(dāng)期抽查比例不得低于50%，以前的抽查比例不得低于20%。針對(duì)每份病歷的抽查結(jié)果進(jìn)行分析，并編制簡(jiǎn)歷抽查報(bào)告。依據(jù)其抽查結(jié)果，給予相關(guān)人員不同方式的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

2? 建立并完善病歷管理體系，為醫(yī)療過程提供依據(jù)支持

病案室在病歷管理體系當(dāng)中處于一個(gè)非常重要的位置，對(duì)于提高病歷內(nèi)涵具有至關(guān)重要的作用。病案室的管理工作相對(duì)比較繁雜，涉及到的知識(shí)和學(xué)科比較廣泛，對(duì)于病歷管理人員的技能水平要求也比較高。需要病歷管理人員有著扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，可以更加規(guī)范地書寫病歷，在源頭上提升病歷的質(zhì)量和水平;需要其有一定的管理能力，健全病歷管理制度和流程，從書寫直至歸檔，確保病歷管理每個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性;需要其具有較高的責(zé)任心和耐心，對(duì)于已存檔的病歷進(jìn)行嚴(yán)格管理，相關(guān)人員查閱應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審批制度，避免病歷的毀損和丟失[2]。在完善病歷管理體系時(shí)，要重視對(duì)相關(guān)人員病歷質(zhì)控意識(shí)的培訓(xùn)和教育，在病歷管理的每個(gè)階段嚴(yán)刑把關(guān)，強(qiáng)調(diào)全面化、全過程的管理。病歷的質(zhì)控管理是一個(gè)連續(xù)的過程，需要每個(gè)階段相關(guān)人員的共同努力，將相關(guān)責(zé)任人員的切身經(jīng)濟(jì)利益與病歷質(zhì)控管理相連接，提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和積極性，進(jìn)一步確保病歷質(zhì)控的全面管理，提升和完善病歷管理體系，為醫(yī)療過程提供真實(shí)的依據(jù)和支持。

3? 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，全面提升其病歷管理意識(shí)和能力

醫(yī)院會(huì)組織病歷管理的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，例如：選擇邀請(qǐng)臨床及病歷管理專家進(jìn)行定期講座，為該院病歷管理過程中的醫(yī)護(hù)人員講解其主要流程，以及需要注意的事項(xiàng)。也會(huì)組織該院的相關(guān)人員參加學(xué)術(shù)交流會(huì)議等，參考和學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的病歷管理模式，結(jié)合該院的實(shí)際情況，進(jìn)行調(diào)整和完善。總之，通過各種途徑，培養(yǎng)該院的醫(yī)護(hù)人員提升其病歷管理意識(shí)，認(rèn)識(shí)到病歷信息對(duì)于患者、醫(yī)院自己自身的重要性，理解患者的病歷對(duì)于醫(yī)患之間和諧融洽關(guān)系的實(shí)際意義。從而可以在工作中多一份耐心和責(zé)任心，降低病歷中信息的錯(cuò)誤率，保證其真實(shí)性和完整性，為醫(yī)患之間的良好關(guān)系保駕護(hù)航[3]。

4? 提倡醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)

除了扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)以外，相關(guān)的法律知識(shí)也是一名醫(yī)護(hù)人員的必備能力，不但可以在工作中為患者提供很好的服務(wù)，從另一個(gè)角度來講，還可以保護(hù)自己的切身利益。該院提供機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參與基礎(chǔ)法律知識(shí)學(xué)習(xí)。定期組織相關(guān)法律方面基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，將以前現(xiàn)實(shí)發(fā)生的、由病歷引發(fā)的事件作為案例進(jìn)行講解，詳細(xì)分析醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因、過程，以及最后造成的結(jié)果。并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，具體講述遇見類似事件如何進(jìn)行規(guī)范處理，概括并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免類似事件的再次發(fā)生[4]。讓醫(yī)護(hù)人員從內(nèi)心里意識(shí)到，患者病歷的不規(guī)范，可能在將來會(huì)給自己帶來的麻煩，甚至是經(jīng)濟(jì)損失和刑事處罰。因此，為了保護(hù)自己的切身權(quán)益，在工作中，必須更加規(guī)范地進(jìn)行病歷管理，嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，在病歷管理的每個(gè)環(huán)節(jié)把控，提升病歷的質(zhì)控內(nèi)涵。

5? 將數(shù)字信息化應(yīng)用于病歷管理

全面提高病歷內(nèi)涵質(zhì)控，其主要內(nèi)容是，依靠和利用電子網(wǎng)絡(luò)信息，建立并完善一個(gè)全面的病歷質(zhì)控體系。首先借助于電子信息的優(yōu)勢(shì)，對(duì)目前的病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)信息化處理，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分析與整合，建立電子病歷信息網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)架構(gòu)，并在以后的使用過程中不斷完善。目前，該院將電子信息化應(yīng)用于病歷管理當(dāng)中，形成了全面的病歷篩選加工及儲(chǔ)存體系，為提升病歷內(nèi)涵奠定了基礎(chǔ)。首先，電子病歷信息可以在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)共享，能夠跨越空間的阻礙，使不同的醫(yī)護(hù)人員可以很快了解到患者的疾病信息，減少了中間的不必要環(huán)節(jié)，縮短患者的治療時(shí)間，盡快緩解患者的生理痛苦，為患者減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者及其家屬的心理壓力，從而減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。其次，病歷信息電子化有利于其他醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷信息內(nèi)容的監(jiān)督，提升病歷的內(nèi)涵和質(zhì)量[5]。電子信息化的病歷，可以實(shí)現(xiàn)快速調(diào)出以往相關(guān)信息，通過對(duì)以前數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析和匯總，可以為醫(yī)護(hù)人員的決策提供參考依據(jù)，有利于醫(yī)護(hù)人員做出更為準(zhǔn)確的決定。第三，電子化的病歷管理，避免了由于醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)不同而造成的病歷信息不規(guī)范的情況，清晰的病歷內(nèi)容，有利于患者及其家屬的理解，有利于醫(yī)護(hù)人員與患者之間的有效溝通，同時(shí)也要注意避免格式化和模板化，影響病歷的內(nèi)涵[6]。

6? 提高醫(yī)護(hù)人員理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力

該院所有的醫(yī)護(hù)人員必須定期進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并參與能力測(cè)驗(yàn)，只有合格通過測(cè)驗(yàn)之后，才可以繼續(xù)工作于一線崗位，為更加快速、高速的工作提供理論基礎(chǔ)。在提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步確保其實(shí)際操作及動(dòng)手能力，追求理論與實(shí)踐的結(jié)合。醫(yī)院會(huì)組織相關(guān)活動(dòng)，對(duì)于近段時(shí)間內(nèi)的病歷情況進(jìn)行抽查和評(píng)比，對(duì)于部分內(nèi)涵和質(zhì)量較高的病歷，給予相關(guān)人員一定的激勵(lì)措施，篩選出高規(guī)范、高質(zhì)量、高內(nèi)涵的病歷作為優(yōu)秀模板，作為全院醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)榜樣和目標(biāo)，激勵(lì)其他醫(yī)護(hù)人員更加認(rèn)真地對(duì)待工作，嚴(yán)格書寫和審查病歷內(nèi)容，提高病歷內(nèi)涵，降低醫(yī)患之間糾紛的發(fā)生率，為良好的醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造基礎(chǔ)[7]。

病歷是主管醫(yī)生對(duì)患者疾病診療整個(gè)過程的反映和縮影，同時(shí)也是在醫(yī)患糾紛處理時(shí)的主要材料和依據(jù)。高規(guī)范、高質(zhì)量、高內(nèi)涵的病歷，不僅是對(duì)疾病真是信息的尊重，也是對(duì)醫(yī)護(hù)人員自身的保護(hù)。然而，醫(yī)院實(shí)施病歷管理，建立完善的管理體系，不僅僅是需要部分人員的支持，更需要全院醫(yī)護(hù)人員的參與及合作，需要全體人員的共同努力。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示：該院近些年當(dāng)中的甲級(jí)病歷率一直居于95%以上，醫(yī)患之間的糾紛也教之前有了很好的改善，這說明該院實(shí)施的全面病歷管理制度是有效的，能夠通過提升病歷內(nèi)涵來減少醫(yī)患之間的矛糾紛。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 劉澍澤.基于云存儲(chǔ)技術(shù)的醫(yī)院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用[J/OL].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018（S2）：20，23[2018-11-20].

[2]? 葉亞飛，劉濤.現(xiàn)代病案管理工作的應(yīng)用及進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（20）：3253-3255.

[3]? 周笛.加強(qiáng)病案人員繼續(xù)教育，提高病案管理水平[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2018，25（5）：349-350.

[4]? 蘇仁娜.分析病案管理中常見醫(yī)患糾紛原因及預(yù)防方式[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（84）：175，181.

[5]? 吳金枝，何曉華.臨床護(hù)理病例討論內(nèi)涵的實(shí)踐體會(huì)[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2013，37（3）：75-76.

[6]? 楊益，張秀華.臨床護(hù)理病例討論內(nèi)涵質(zhì)量的重視與實(shí)踐[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008（7）：902-903.

[7]? 楊云濱，胡平玲，俞守義.推行病種病例分型管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2006（6）：51-52.