家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理糖尿病患者的探討

張鏖謐　嚴(yán)一鋒

[摘要] 糖尿病是常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，危害大，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，危害患者身心健康。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理模式是一種新型管理方式，通過(guò)家庭醫(yī)生對(duì)糖尿病病人進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)與干預(yù)，延緩疾病發(fā)展，緩解臨床癥狀，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理;糖尿病;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（b）-0098-02

Discussion on Family Doctors Managing Diabetes Patients

ZHANG Ao-mi1， YAN Yi-feng2

1.Changchun Square Community Health Service Center， Changchun Medical College， Changchun， Jilin Province， 130021 China;2.Jilin Provincial Health and Wellness Committee， Changchun， Jilin Province， 130021 China

[Abstract] Diabetes is a common disease with high incidence and great harm. It is prone to various complications and endangers the physical and mental health of patients. Family doctors' team management mode is a new type of management. Through family doctors， targeted guidance and intervention for diabetic patients， delaying disease development， alleviating clinical symptoms and improving prognosis.

[Key words] Family doctor team management; Diabetes; Application effect

最近這些年，有調(diào)查顯示，糖尿病發(fā)病率逐年升高，成為危害人類身心健康的重要疾病之一，引起了社會(huì)大眾的關(guān)注。現(xiàn)如今，各社區(qū)十分重視糖尿病的管理，旨在控制病情發(fā)展，改善生活質(zhì)量[1]。該文將根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，采取綜述的形式，分析探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理糖尿病患者的效果。

1? 糖尿病

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以高血糖為顯著特征的代謝性疾病，其發(fā)病主要與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)[2]。其中，不管Ⅰ型糖尿病，或者是2型糖尿病，都有明顯的遺傳異質(zhì)性，糖尿病有家族發(fā)病傾向，有資料顯示，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。然而，關(guān)于環(huán)境因素，進(jìn)食過(guò)多、體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病的主要環(huán)境因素，促使具有2型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。Ⅰ型糖尿病常常伴有免疫系統(tǒng)異常癥狀，某些病毒感染后，如柯薩奇病毒、腮腺病毒、風(fēng)疹病毒等，可引起自身免疫反應(yīng)，致使胰島素β細(xì)胞遭到破壞。臨床上，大部分患者以多飲、多尿、多食、消瘦為顯著表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、肥胖等癥狀[3]。高血糖是糖尿病的顯著特征，而胰島素分泌缺陷或（和）其生物作用受損是引起高血糖的主要原因，由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下，易造成各組織（尤其是腎臟、心臟、血管、神經(jīng)及眼睛等）慢性損害，誘發(fā)功能障礙。近年來(lái)，大量數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病率逐年升高，對(duì)患者日常生活及工作學(xué)習(xí)產(chǎn)生不同程度上的影響，大大降低患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全，對(duì)此，該病引起了社區(qū)的關(guān)注與重視。

2? 常規(guī)管理模式

關(guān)于糖尿病，以往多采取常規(guī)管理模式，具體從以下幾方面著手：①由衛(wèi)生服務(wù)站專業(yè)醫(yī)生開(kāi)展電話隨訪工作，全面了解患者運(yùn)動(dòng)、血糖與服藥等情況。②以月為單位，組織社區(qū)健康教育講座，講座內(nèi)容主要有保健養(yǎng)生、各類疾病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)。③不與社區(qū)醫(yī)生簽約，但是，常規(guī)門(mén)診治療需按時(shí)進(jìn)行，門(mén)診醫(yī)生不固定，根據(jù)值班情況決定。雖然，常規(guī)管理模式有一定價(jià)值，但整體效果并不顯著。因此，人們開(kāi)始探討研究新的糖尿病管理模式。

3? 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理模式

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理模式，在患者同意的前提下，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，綜合評(píng)估患者實(shí)際情況，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展健康教育及醫(yī)療管理工作。具體內(nèi)容如下：①常規(guī)檢查。糖尿病患病后，自身代謝功能受到不同程度上的影響，容易引起各種并發(fā)癥，加重病情，影響預(yù)后。對(duì)此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需根據(jù)患者的實(shí)際狀況，設(shè)計(jì)合理的檢查內(nèi)容，如肝腎功能、尿常規(guī)、全血常規(guī)等檢查，潛在心血管疾病者需接受心電圖檢查，比較基線與檢查結(jié)果，對(duì)護(hù)理策略進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，解決患者實(shí)際問(wèn)題。②完善健康資料。調(diào)查患者詳細(xì)疾病內(nèi)容，如重大疾病病史及治療、家族遺傳病史等，正確評(píng)估自身體征，安排工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年的心理醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)，評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，記錄患者生理及心理狀況，輔助健康管理。③宣傳糖尿病知識(shí)。糖尿病是常見(jiàn)慢性疾病，發(fā)病后，對(duì)患者帶來(lái)巨大困擾，對(duì)患者正常生活產(chǎn)生影響。對(duì)此，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在家庭醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)疾病宣傳，介紹糖尿病的相關(guān)知識(shí)，包括誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預(yù)后等，引導(dǎo)患者全面正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，自覺(jué)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，增加依從性。④隨訪。臨床資料完善后，根據(jù)患者身體狀況與家庭情況，制定隨訪計(jì)劃，如隨訪內(nèi)容、頻率等，及時(shí)疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，病情相對(duì)復(fù)雜者，邀請(qǐng)專家會(huì)診，調(diào)整治療方案，確保臨床療效。⑤團(tuán)隊(duì)管理。家長(zhǎng)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，貫徹并落實(shí)責(zé)任制管理，合理安排工作與任務(wù)，每月組織召開(kāi)計(jì)劃總結(jié)會(huì)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)小組間的溝通及交流，增強(qiáng)小組凝聚力，更好地協(xié)作，提高工作效率。同時(shí)，加強(qiáng)信息管理，根據(jù)臨床資料，設(shè)立專冊(cè)，包括隨訪內(nèi)容、各項(xiàng)指標(biāo)以及指導(dǎo)建議，便于后期工作的開(kāi)展。另外，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)與指導(dǎo)，要求家庭醫(yī)生全面掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高專業(yè)技能與綜合能力，能夠準(zhǔn)確識(shí)別患者的病情與身心情況，提供有針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)。⑥組織小組活動(dòng)。負(fù)責(zé)隨訪管理的家庭醫(yī)生組織該轄區(qū)內(nèi)的管理對(duì)象成立自我管理小組，小組內(nèi)每一個(gè)月以座談會(huì)等形式組織組內(nèi)活動(dòng)，每次活動(dòng)90 min左右，鼓勵(lì)患者間相互溝通交流，談?wù)勛约簩?duì)血糖控制及培養(yǎng)良好生活習(xí)慣的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，自覺(jué)采納有益于健康的行為與方式，有效控制血糖水平，緩解臨床病癥。另外，可邀請(qǐng)知名專家、學(xué)者開(kāi)展主題講座，強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)，提高自我管理能力，對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。

4? 討論

衛(wèi)生部門(mén)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求可在社區(qū)內(nèi)完成的占80%，僅僅20%需到綜合性醫(yī)院接受治療[4]。在此基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理模式應(yīng)運(yùn)而生。全科醫(yī)生改變了傳統(tǒng)待診服務(wù)方式，深入社區(qū)，走向家庭，家庭醫(yī)生可以滿足人們的多方面需求，且服務(wù)質(zhì)量不比綜合性醫(yī)院差[5]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理模式下，社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民形成一種固定聯(lián)系，轉(zhuǎn)變被動(dòng)為主動(dòng)，家庭醫(yī)生利用多種形式，如咨詢、干預(yù)等，干預(yù)糖尿病的生活，督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，綜合分析病人，制定可行的健康計(jì)劃，有助于患者疾病康復(fù)，增加依從性，改善預(yù)后[6]。

綜上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式管理在糖尿病社區(qū)管理中具有較高的價(jià)值，不僅可有效控制血糖，而且可督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，自覺(jué)采納有益于健康的行為方式，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 范麗敏，張波，吳曉飛，等.以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病精細(xì)化管理和傳統(tǒng)管理模式的效果分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2016，24（12）：953-955.

[2]? 欒一鳴，張衛(wèi)，宦紅梅，等.以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)式管理社區(qū)2型糖尿病的效果評(píng)估[J].上海醫(yī)藥，2017，38（6）：39-40.

[3]? 黃斌，陳思，湯紅霞，等.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)2型糖尿病患者健康管理的效果分析[J].上海醫(yī)藥，2017，38（10）：51-52，55.

[4]? 陶齊淵，張曉鵬，烏昕薇，等.家庭醫(yī)生管理模式對(duì)2型糖尿病患者健康管理的效果評(píng)價(jià)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（14）：2209-2211.

[5]? 梁歡瀾，王運(yùn)林，羅卓章，等.引入家庭醫(yī)生式服務(wù)開(kāi)展2型糖尿病管理效果初探[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，43（4）：471-475.

[6]? 張敏，李虹，陳華，等.家庭醫(yī)生工作室分級(jí)管理糖尿病患者的效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（35）：4202-4205.