現代醫院管理制度下縣級公立醫院如何做好醫保物價管理

侯小菊

十九大報告中指出要建立健全現代醫院管理制度。新醫改政策下，縣級醫院面臨機遇與挑戰。分級診療政策下，縣級醫院能力建設是分級診療戰略的重頭戲。如何抓住機遇，提升自身服務水平，正確運用醫保物價政策，做好公立醫院物價醫保管理，也是現代醫院管理制度的要求。

全國148家醫院被選為建立健全現代醫院管理制度的試點醫院。在現代醫院管理制度下，公立醫院改革要求保持公益性的前提下，在提升醫療服務質量和能力的同時，做好醫院的醫保物價運營管理，才能增強醫院核心競爭力，更大程度的讓利于民。

一、規范診療行為，成立醫保物價聯合管理委員會

國家醫療保障局將擁有醫藥定價、醫藥器械采購、醫保支付三大功能。醫療服務價格是醫療保險基本診療目錄的基礎，醫保的有效管理能夠規范醫療服務行為。醫保與物價工作是醫院醫療管理的政策抓手，醫保管理與醫院經濟運營管理關系密切，涉及醫院運營各個環節，每項績效運營經濟指標的有效實施都離不開醫保物價的杠桿作用。物價辦與醫保辦兩部門密切配合，積極協作，將有力推動醫院規范物價管理，更為患者提供質優價廉的醫療、醫保服務。成立醫保物價聯合管理委員會，每個季度召開醫保物價聯合管理委員會會議，對醫療服務收費行為實施有效監督評價，促進和諧醫患關系。

二、合理控制費用，充分發揮醫保物價的監督職能

醫保是把雙刃劍，積極調整利益導向，完善便民惠民、扶助、救助政策，嚴格執行基本醫療保險服務協議才能實現醫院良性發展。按照物價部門核定的標準和醫保規定的準入報銷范圍進行陽光透明收費，杜絕多收費、分解項目收費、不按醫囑收費、大檢查、大處方等現象的發生。積極開展單病種管理，醫保政策物價政策在醫院顯著位置公示，藥品、耗材實施招標采購，采取國產優先，加強大型醫療設備及高值材料的價格管理，確保大型設備價格公開、透明，自覺接受患者監督。在今年2019年2月23日的焦點訪談欄目中視頻輔助用藥：從濫用到規矩用，國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝說：“我們的目標永遠都是要合理用藥，這種費用騰出來的空間，用于調整醫療服務價格，用于薪酬制度的改革，同時又降低老百姓的用藥負擔，國家醫保的經費也保證它能夠真正用在刀刃上。”。按照國家衛生健康委通知要求加強輔助用藥臨床應用管理，努力實現安全有效經濟的合理用藥目標，制定醫療機構輔助用藥目錄。

三、制定戰略目標，配套設計可持續發展的指標

新形勢下醫療衛生事業發展面臨多個瓶頸：不同社會保障類型的人群醫療保險基金支付的比例差異較大;在兩票制實施后，基本藥品、急救藥品、精神類藥品的價格上漲過快;新型耗材的發展較快，醫療保險支付目錄相對滯后，給醫保管理提出了嚴峻的考驗。在醫保基金結算在保持公立醫院公益性質的前提下，控制醫療費用上漲，需要因地制宜針對不同科室、不同性質給各科室制定科學合理的次均費用、人均定額、藥占比、耗材占比等戰略目標任務，樹立全院醫保規范意識、控費意識，實現可持續發展，避免醫療行為短期化。

在超出醫保統籌定額基金范圍內，要對不合理用藥、不合理檢查、收入結構進行分析，給醫院管理提供合理建議，規范醫務人員醫療行為，嚴格控制醫藥費用增長幅度，同時規范收費管理，杜絕亂收費行為。

四、定期進行培訓通報，做好指標分解和分析評價

為了幫助臨床科室管理人員了解政府醫藥價格改革舉措，積極采取適應新形勢的經濟管理手段，對醫保結算考核方式、醫保總額結算制度、異地就醫結算制度、醫保內部管理制度、價格公示、投訴接待管理、一日清單制度、新增醫療服務項目申報制度、河北省醫保報銷目錄（藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準）、起付線、封頂線、最高支付限額、城市公立醫院改革管理辦法、可另收費一次性材料、自主定價等最新政策等定期進行培訓。每月將聯合檢查的結果進行全員通報和質量晾曬，對醫保扣款和病歷檢查存在的常見問題提出改進措施，督促科室進行限期整改。

五、依靠信息網絡，實現互聯網分級診療的原則

互聯網+醫療健康診療是一個新型的業態，醫改就是要解決醫療資源缺乏且分配不均的問題。分級診療、醫聯體給患者就醫提供了極大的便利，實現醫療資源貫通，信息互通共享，也能有效擴大醫院的醫療收入，擴展服務范圍。慢病、家庭醫生與醫聯體的發展，醫保物價監督管理需要信息網絡大數據分析的支撐。

六、提升自身素質，適應現代醫院制度發展需求

現代醫院管理制度下，作為醫保物價管理人員，需要樹立終身學習的目標。在熟悉醫保物價政策的同時，還需要熟練掌握醫學基礎知識、財務知識、藥理知識、病案編碼，熟練掌握信息化數據，做好數據分析工作，為Drgs推行、醫保付費、績效指標考核提供合理依據，為規范醫生服務行為提供有效監督。（作者單位：承德市雙灤區人民醫院）