基層醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的探索

閆宏圖 史麗娟 張玉梅 尹鑫

[摘要] 目的 隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，醫(yī)保患者不斷地增多，新醫(yī)保政策的出臺，使得醫(yī)院和醫(yī)保管理機構(gòu)之間矛盾增加，在控費和提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的雙重矛盾中，通過醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)院的工作效率、患者滿意度，降低患者醫(yī)療費用。方法 回顧性分析全院2016年、2017年門診量、住院量、平均住院日、門診人均費用、住院人均費用、藥占比、患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率指標(biāo)，分析2017年實施醫(yī)保精細(xì)化管理后，醫(yī)院醫(yī)療保險就診人次、次均費用、藥占比、患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率的結(jié)構(gòu)與變化趨勢。結(jié)果 通過對比，2017年實施醫(yī)保精細(xì)化管理后各項指標(biāo)明顯優(yōu)于2016年未實施醫(yī)保精細(xì)化管理，達(dá)到醫(yī)保機構(gòu)規(guī)定的指標(biāo)范圍。結(jié)論 實施醫(yī)保精細(xì)化管理可以提高醫(yī)院診療水平，減少患者醫(yī)療費用，確保醫(yī)保基金合理使用，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理;PDCA;醫(yī)療行為醫(yī)保總額控制

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0072-03

隨著十九大改善民生的春風(fēng)，醫(yī)保不斷出臺新的政策，醫(yī)保大面積覆蓋，醫(yī)院住院患者中醫(yī)保患者占有較大比例，三保合一，以總額控制為主的多種醫(yī)保支付方式改革，給醫(yī)院帶來機遇的同時，也帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1-2]，人口老齡化、新技術(shù)、新項目及新材料的引進(jìn)，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，總成本也不斷上升，醫(yī)院管理者在醫(yī)保控費及提供醫(yī)療服務(wù)的雙重矛盾中，開始探索醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，該院自2017年1月開始實施醫(yī)保精細(xì)化管理，通過18個月的運行取得了一定成效，現(xiàn)將具體工作總結(jié)如下。

1? 醫(yī)保精細(xì)化管理工作

1.1? 加強組織建設(shè)，健全管理機構(gòu)

醫(yī)保管理工作從原有粗放式型轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，醫(yī)院成立由主管院長領(lǐng)頭，由財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)、信息統(tǒng)計等部門組成的醫(yī)療保險管理委員會，各成員分工明確，相互配合，密切協(xié)同。每月召開會議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中存在的問題，構(gòu)建由科室責(zé)任醫(yī)組成的“醫(yī)保個案管理員”團隊，形成了主管院長-醫(yī)保科-各臨床科主任-科室醫(yī)保個案管理員的四級質(zhì)控模式，形成人人有目標(biāo)，層層抓落實的管理合力，為醫(yī)保政策、制度的貫徹落實提供了有力的組織保障，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理中，促進(jìn)醫(yī)保管理工作的科學(xué)化和規(guī)范化，醫(yī)保工作成效顯著。

1.2? 創(chuàng)新管理機制，提高管理內(nèi)涵

醫(yī)院將精細(xì)化管理運用到醫(yī)保管理中，引進(jìn)PDCA管理模式，明確醫(yī)保精細(xì)化管理目標(biāo)，重計劃、抓落實、抓質(zhì)量、重檢查、抓整改、重成效。建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，開展病歷、處方規(guī)范點評，制定了《臨床超標(biāo)管理辦法》《總額控制管理工作獎罰辦法》《醫(yī)保違規(guī)處罰管理辦法》等規(guī)章制度，將醫(yī)保工作納入醫(yī)院目標(biāo)管理考核中，提升了醫(yī)保管理內(nèi)涵。醫(yī)保精細(xì)化管理主要體現(xiàn)在4個方面：①實施指標(biāo)核算分解及PDCA管理;根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo)，定時監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費用指標(biāo)、門診及住院次均費用、平均住院日、藥占比、滿意度等指標(biāo)，及時向各科室反饋。將醫(yī)保管理目標(biāo)分解為現(xiàn)狀分析、目標(biāo)確定、檢查、整改形成PDCA閉環(huán)管理[3]，通過定量分析，保證醫(yī)保工作有效落實;②重點監(jiān)管藥品、耗材使用、收費規(guī)范，醫(yī)保管理委員會每月綜合各科室病種構(gòu)成、治療方式、藥占比等指標(biāo)，嚴(yán)控高價藥，以“必需、可及、醫(yī)保”為原則進(jìn)藥。對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥、輔助治療用藥等進(jìn)行同比、環(huán)比監(jiān)控，限制或停用不合理用藥，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談、經(jīng)濟處罰，促進(jìn)合理用藥管理，全院耗材優(yōu)先使用國產(chǎn)低價，對特殊藥品、特種檢查、診療項目、高值耗材實行告知審批制度[4]，達(dá)到降低患者住院成本，合理治療的目標(biāo)，大力開展日間手術(shù)，提高床位使用率、減少平均住院時間、減輕患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保資金浪費。③利用績效分配杠桿，以智能化信息系統(tǒng)為抓手，形成獎懲并重的管理模式。通過日常考核、費用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評比，不斷強化醫(yī)保內(nèi)外監(jiān)督機制，每月將考核結(jié)果在全院醫(yī)療質(zhì)量安全會議上反饋，在醫(yī)療質(zhì)量簡訊中公示，對指標(biāo)完成好的科室給予績效獎勵[5]。④開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高患者滿意度。

1.3? 推進(jìn)智能管控，提升管理效率

醫(yī)院加大對醫(yī)保管理信息化的投入，不斷強化信息建設(shè)在醫(yī)保管理中的作用，購置電子病歷、臨床路徑、合理用藥、績效軟件，為藥品、材料、項目費用的管理及醫(yī)療費用指標(biāo)的監(jiān)控、反饋、分析等提供了信息保障，與省醫(yī)保開通金保網(wǎng)，與省農(nóng)墾、省鐵路等部門實現(xiàn)電子信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，購置有預(yù)警功能的智能化醫(yī)保管控系統(tǒng)，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為臨床診療和領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)[6]。醫(yī)生實時了解患者藥占比、檢查比、抗生素使用率等信息，醫(yī)保科通過信息平臺加強環(huán)節(jié)管理，提高管理的時效性;切實起到預(yù)防在先、懲處在后、管住管好醫(yī)師診療行為，實現(xiàn)了醫(yī)保全程監(jiān)管，對醫(yī)保違規(guī)做到預(yù)先（宣傳、培訓(xùn)）、過程、事后3個時間節(jié)點監(jiān)管，健全完善報錯糾錯機制與體系，控制了不合理費用增長，確保醫(yī)保資金合理使用。

1.4? 加強宣傳培訓(xùn)，提升醫(yī)保素質(zhì)

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強，要及時、準(zhǔn)確、透徹地理解政策，必須加強培訓(xùn)和宣傳。在醫(yī)改新形勢下，醫(yī)保政策貫穿于醫(yī)保患者救治全程，為了讓患者、醫(yī)務(wù)人員及時準(zhǔn)確地領(lǐng)會醫(yī)保政策，醫(yī)院加強宣傳培訓(xùn)，對患者利用宣傳欄、報紙、網(wǎng)絡(luò)、微信等多種載體，宣傳醫(yī)保政策、支付規(guī)定、費用報銷流程、轉(zhuǎn)診事項等內(nèi)容。醫(yī)院設(shè)立16個服務(wù)窗口，每個窗口安排專人進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、費用核實、投訴、醫(yī)保接待等工作，并做好記錄，與院內(nèi)行風(fēng)等部門合作，完善服務(wù)細(xì)節(jié)，不斷提升患者滿意度[7]。對內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員通過：①在每周各科室績效檢查反饋;②院內(nèi)OA進(jìn)行政策宣傳與解讀;③對新員工、醫(yī)保個案管理員進(jìn)行政策宣傳示教考核;④組織醫(yī)保工作專題會議;⑤醫(yī)保科專職人員到各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)查房舉辦醫(yī)保政策宣講。

1.5? 統(tǒng)計方法

使用沈陽新泰Health2012西醫(yī)版軟件對2016年、2017年門診量、住院量、平均住院日、門診人均費用、住院人均費用、藥占比、患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率等使用半定量資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，回顧2017年醫(yī)保精細(xì)化管理后實施以來，醫(yī)院醫(yī)療保險就診人次、次均費用、藥占比患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率的結(jié)構(gòu)與變化趨勢。

2? 結(jié)果

實施醫(yī)保精細(xì)化管理后，2017年醫(yī)保指標(biāo)完成總額比2016年明顯改善，達(dá)到醫(yī)保機構(gòu)制定的指標(biāo)范圍。見表1。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析：實施醫(yī)保精細(xì)化管理后，醫(yī)院出現(xiàn)了四升四降，即門診量、住院量、患者滿意度、患者治愈好轉(zhuǎn)率增加，平均住院日、藥占比、門診人均費用、住院人均費用降低，有效地減少了過度醫(yī)療，實現(xiàn)了醫(yī)保精細(xì)化管理與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)療資源的規(guī)范使用，確保了醫(yī)院、醫(yī)保患者、醫(yī)保局三方共贏。

3? 討論

3.1? 醫(yī)保精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院生存的現(xiàn)實需要

隨著十九大改善民生的春風(fēng)，醫(yī)保不斷擴大覆蓋面，新形勢下醫(yī)保新政策不斷出臺，作為綜合性三甲公立醫(yī)院，醫(yī)改實施藥品、耗材零差率;降低大型儀器檢查、檢驗費用，導(dǎo)致醫(yī)院的利潤不斷下降，三保合一，以總額控制為主的多種醫(yī)保支付方式改革，人口老齡化、新技術(shù)、新項目及新材料的引進(jìn)，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，總成本也不斷上升，醫(yī)院面對壓力必須運用醫(yī)保精細(xì)化管理理念不斷優(yōu)化服務(wù)流程，加強學(xué)科建設(shè)，提高診療水平，使醫(yī)院接診能力進(jìn)一步加強。

3.2? 醫(yī)保精細(xì)化管理是引導(dǎo)控制醫(yī)療服務(wù)成本、促進(jìn)服務(wù)管理水平、提高醫(yī)療保險基金使用效率的原動力

次均費用是反映醫(yī)保基金合理支出最科學(xué)、客觀的指標(biāo)，在醫(yī)療質(zhì)量提升的同時，通過加強費用管理、績效考核，擠出不合理醫(yī)療費用水分，醫(yī)保費用結(jié)構(gòu)更加合理，醫(yī)院通過制定合理的醫(yī)保管理指標(biāo)，改善了醫(yī)保管理流程，利用績效杠桿，使醫(yī)院與科室之間也形成了“激勵”和“約束”的雙重管理機制，改變了醫(yī)生工作理念，提升了患者滿意度。

3.3? 醫(yī)保精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變理念是關(guān)鍵

轉(zhuǎn)變領(lǐng)導(dǎo)管理理念，在頂層設(shè)計和管理理念上創(chuàng)新，制定科學(xué)的管理措施，對全院引進(jìn)經(jīng)營理念，調(diào)動臨床科室積極性，促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本、管理成本和運營成本，增加醫(yī)院運行效率，尋找醫(yī)院經(jīng)濟、醫(yī)療及醫(yī)療保險之間的平衡點，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

3.4? 總額預(yù)付、醫(yī)保控費是一把雙刃劍

在加強費用管理的同時，醫(yī)院一些大型、高精尖且花費較高微創(chuàng)診療項目發(fā)展可能會受到影響，甚至遏制、萎縮，從長遠(yuǎn)角度考慮不利于學(xué)科建設(shè)，更會影響到醫(yī)院的長期發(fā)展;醫(yī)生診治病人時過度關(guān)注費用容易導(dǎo)致誤診、漏診，帶來醫(yī)療安全隱患。建議國家醫(yī)療管理局成立后，從國家層面建立新的醫(yī)保制度，既能滿足患者需求，又能設(shè)立醫(yī)保控費天花板，避免醫(yī)院因醫(yī)保政策導(dǎo)致生存困難。

3.5? 醫(yī)保精細(xì)化管理長效機制是醫(yī)院健康發(fā)展的定海神針

醫(yī)院必須建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長效機制，加強內(nèi)控制度，改善醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推進(jìn)醫(yī)保管理效率進(jìn)一步提高，不斷提高參保患者的滿意度，確保醫(yī)保基金的合理使用，才能構(gòu)筑和諧的醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，真正實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方的共贏[8] 。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-11-04）