托管下的縣級公立醫院績效改革實踐

徐瑛 曹力

摘 要：2016年面對國家深化公立醫院改革，推動分級診療制度建設，城鄉區域醫聯體建設等要求，醫院立足自身定位和區域群眾就醫需求，以實現醫院“使命、愿景、價值觀”為宗旨，醫院管理層通過推動卓越績效模式實施“二次績效改革”，有效提升醫院各項工作效率，實現醫院優質發展的目標。本文對此進行了探討。

關鍵詞：托管;公立醫院;卓越績效;改革實踐

2017年4月國務院出臺《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，對公立醫院的改革更加明確化、指標化，各省市區衛生行政部門將考核內容在各級醫院廣泛推行，寧波市北侖區某醫院（以下簡稱“B醫院”）作為浙江省最早實行托管模式的縣級醫院，從2016年起醫院績效考核體系借助卓越績效管理模式，以患者利益為導向，將各項控費指標引入考核系統，切實降低就醫群眾的醫療費用負擔。

一、托管模式帶來醫院跨越式發展

浙大一院作為全國第一梯隊的大型三甲綜合性醫院，在技術、管理、科研和人才隊伍建設等方面存在明顯優勢。B醫院于2009年與浙大一院建立戰略合作關系，在卓越績效管理體系引導下，在國內率先開始“優質資源、優秀人才”下沉的探索，明確三個五年托管合作方向，采取滾動模式，進行滾動調整，確保戰略的可持續發展。

1.以人為本，加強人才隊伍建設

浙大一院派具有豐富實踐經驗的高層管理團隊（院長+副院長，博士+碩士）常駐本院進行學科發展和醫療技術支撐，實現精準幫扶。B醫院本地人才隊伍快速成長，高級職稱專家數從36人增加到173人，3名醫師成為省市級學科帶頭人，3名入選寧波市領軍人才，2名入選浙江省醫壇新秀培養計劃，優秀人才隊伍為醫院穩健發展奠定扎實基礎。

2.充分利用技術資源，有效提升學科建設水平

醫院借助浙一專家團隊，積極開展“名醫點將”及其他新技術新項目，心內、呼吸、消化、骨科、皮膚等學科技術已達三甲水平; PICC、造口傷口護理、腹透等專科護理水平處市級前列;學科建設成績斐然，神內、心內、耳鼻喉科被評為浙江省縣級龍頭學科;普外、骨科、腎內科被評為寧波市縣級龍頭學科 。

3.鼓勵創新，科教研成果豐碩

2009年至今，醫院參與國家級十二五課題子項目，并有省部級、廳局級課題等108項，獲得專利92項，發表SCI收錄論文29篇，2017年皮膚科浙一專家攜手本院醫生發表論文刊登在《新英格蘭醫學雜志》上，縣級醫院“亮相”國際頂級醫學期刊為國內罕見。

二、引進卓越績效模式，推動醫院管理創新

為進一步調動員工積極性，打破“大鍋飯”的局面，B醫院自2016年起引進卓越績效管理模式，運用品質管理工具，分別對醫、藥、護、技、職能科室制定KPI指標，考核內容涵蓋質量、效益、滿意度、學習成長等方面，將卓越管理體系貫穿于發展全過程，逐步探索適合自身行業特色的卓越績效管理體系。

（1）醫院根據SWOT擴展分析形成六大戰略，確立總體戰略。通過“人才與文化、信息化提升和智慧醫療”的學習成長，形成戰略支撐，以“學科發展和品牌提升”為雙核驅動，實施“健康管理和醫聯體建設”的產業拓展，實現醫院整體業務水平、運營效率和效益雙提升，逐步打造社會公認、群眾信賴、員工滿意、具有多個特色學科的縣級標桿醫院。

（2）醫院成立了由院長為組長、副院長為組員的品質管理領導小組和各相關科室負責人組成的工作小組，負責改進與創新的策劃和實施監測，開展管理創新、科研創新、質量提升等項目。特別是自2010年開展QCC以來，范圍逐步從單一的護理單元，延伸至醫技、臨床以及行政后勤，圈文化建設卓有成效，在浙江省乃至全國品管圈成果大賽中履獲金獎，對于改進醫療質量管理、提升醫療服務能力、營造人文服務等方面發揮了重要作用。

三、醫院績效改革實踐

1.KPI完成情況

B醫院是區域內唯一的三乙醫院，另有4家二級公立醫院與6家民營醫院，因交通便利，當地居民經常前往市中心及周邊省份就醫。如何留住本地患者、吸引外地患者對于醫院、學科及醫務人員的發展都至關重要。為了進一步提升醫院整體高度，自2016年實行系統績效考核以來，門診人次、出院人次、手術例數、非藥材收入及平均住院日指標穩步提升。績效考核將醫院的戰略目標融入至各個KPI指標中，為科室發展指明了方向，促使職工與醫院齊頭并進。

2.績效考核管理特點

（1）將醫院的戰略目標分解至月、季、年度指標，不僅是對結果的考核，更注重過程管理，督促全院上下齊心協力。醫院績效考核目標設定、方案實施、反饋修正和再制定是不斷審視自我的改進過程。2016年起績效考核分與績效獎金的結合度從原有的60%擴大至100%，單純的利益分配并不是最終目的，終極目標是想通過績效考核促進醫院與員工的共同成長。績效考核將職稱晉升、中層測評、培訓發展、薪資報酬相結合，有利于激活醫院活力，提高辦事效率。

（2）績效考核是PDCA的過程，也是一場全院性的頭腦風暴。例如，在B醫院的考核中“出院者平均住院日”是一項重要指標，各科室為了完成目標值首先采用的措施是嚴格按照臨床路徑，減少不必要的輸液、護理時間;手術科室反映術前等待時間過長，因此推動了入院服務中心的成立，將病人的術前常規檢查盡量在辦理入院手續的當天完成; 2018年6月又在多個科室設置了日間病房。醫院為各科室創造了條件，科室又推動著醫院新舉措的落實。

四、實施過程中遇到的問題

1.目標值制定缺乏科學方法

目前，關于目標值的設定反饋意見最多的是“鞭打快牛”，對發展成熟、業務量飽和科室造成了較大壓力。另外，目標值往往是在去年的基礎上增長，可能會忽視客觀環境對患者數量的影響。例如，2016年1月起全面放寬二胎政策，2016下半年和2017年產科就診量激增，在此基礎上要求2018年目標值進一步提升，但本地區可預測的備孕建卡人數比之前減少很多。

2.護理指標缺乏個性化

B醫院的醫生與護理屬于不同的績效核算和績效分配單元，病區護理指標與醫生捆綁，同樣涉及出院人次、床位使用率和平均住院日，即便是像急診、手術室、內鏡中心等特殊護理人員也反映自身處于被動地位，無法掌控目標值的完成率。縣級公立醫院信息技術人才人員緊缺，可用于信息設備更新的資金有限，現有的軟件系統無法準確提供真正體現護理人員的人均工作量，如輸液次數、靜推次數、一級或二級護理時數等。

3.平均住院日與CMI的矛盾

“出院者平均住院日”主要是用來綜合評價醫院的效益、效率、醫療質量和技術水平，反映醫院優化配置醫療資源的充分性。平均住院日指標引導各科室實現資源成本最小化，減少患者的直接與間接費用，達到醫院綜合效益最大化。病例組合指數（CMI）表示該專科收治病例的平均技術難度。科室病例結構中難度大、消耗多的居多，則CMI值大，反之則值小。縣級公立醫院主要服務于當地居民，醫療水平有限，為了學科發展應多收CMI值高的病人，但此類病人往往占床時間長，科室在選擇中往往會陷入兩難之地。

4.忽視成本控制的重要性

隨著新一輪公立醫院薪酬制度改革的開展，成本控制的重要性再次被提及，績效收入分配來源于醫院收減支的結余。但是縣級公立醫院一方面業務量受限，另一方面在物價上遵循公益性，全成本核算下處于虧損狀態。即便如此，整套績效考核的導向仍以增加醫療收入為主，缺乏強有力的成本控制指標。醫院的領導層多來源于臨床，缺少成本管理的意識，成本核算人員的技能和水平有待提高，核算系統的精細化不足。

五、通過資源整合深化醫院績效改革

鑒于績效考核推行過程中暴露的不足和問題，B醫院從客觀環境、自身潛能、配套措施等方面進行深入探討，在平衡公益性與效益性的同時尋求縣級公立醫院的新突破，充分利用托管平臺，借助“雙下沉、兩提升”模式集結區域內的衛生資源，讓老百姓在家門口享受優質服務。

1.提高就診效率

B醫院作為該區域中心醫院，門診量大，患者對于就診體驗滿意度較低。為了解決這一問題主要采取三項措施：在門診、住院部共計投入80臺自助掛號機，包含掛號、預約、結算等功能，截至2018年6月底自助機綜合使用率達59%，診間結算率19%，其余22%在收費窗口。可采用現場、網上、電話方式預約專家號，時段精確到半小時內，患者可合理安排就診時間。2018年8月起可提前14天在社區服務中心掛B醫院普通門診號。

2.完善分級診療制度

為緩解“一床難求”的現象，B醫院緊密聯系社區服務中心，2017年5月與社區服務中心簽訂“醫療聯合體”，通過優質醫療資源、人才下沉，提高區域整體醫療服務水平，探索實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療就醫模式，將康復階段的病人轉移至社區服務中心。

3.推進醫共體建設

B醫院為逐步實現社會公認、群眾信賴、 職工滿意、具有多個特色學科的縣級標桿醫院的愿景，搭建省縣鄉三級聯動的互聯網醫院平臺，依托上聯浙大一院，下聯全區9家醫共體醫院，實現就醫網絡及對口支援合作，建立區域遠程醫療、護理、心電、影像中心等，還可進行“一鍵轉診”，形成了一個有實質合作、有成效的縣級縱向醫療健康集團，構建北侖區域醫療服務新體系。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）