基于精細化管理視角探討公立醫院控費路徑

何娟 李欣欣

摘 要：通過從我國整體衛生費用、醫保基金和居民衛生費用支出等三個方面分析公立醫院控制醫療費的背景，簡要剖析精細化管理思想的內涵，從樹立節約意識、優化藥品和耗材供應管理流程以及加強人力資源管理三個方面探討公立醫院主動控制醫療費的路徑。

關鍵詞：公立醫院;控費;精細化管理

新一輪醫改工作開展以來，我國通過行政或醫保支付政策等外部力量強制要求各公立醫院嚴格控制醫療費用的不合理增長，2015年國務院辦公廳頒發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38 號）要求到2017年城市公立醫院全面推開綜合改革試點，同年國家衛生計生委發布了《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》，將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，更是進一步明確要求到 2017 年底全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在 10%以下。

一、公立醫院控費背景分析

1.全國衛生總費用持續增長

隨著我國居民生活水平的不斷提升，居民越來越重視健康， 據國家衛健委公布的《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2017年我國衛生總費用為51599億元，比2010年的19980.39億元增長了158.25%，占GDP比例也由4.98%上升到6.24%。預計到2020年，我國醫療費用將依然保持12.1%―18.2%的增速，這勢必加重社會負擔。

2.醫保基金擴容增速放緩

據經濟觀察網報道，我國居民2017年參保率已達95%，全民列入醫保的目標基本實現。我國居民參保人數增長速度將進一步放緩。雖然醫保報銷水平在不斷提升，但想要提高居民醫保繳費標準是比較困難的，更多的藥物和診療項目不斷進入報銷范圍。單純依靠籌資標準提升單因素拉動的醫保基金擴容速度隨之減慢。

3.居民醫療費用支出壓力加持

我國居民個人衛生現金支出和人均衛生費用多年來持續增長。據國家衛健委2018年公布的《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2017年我國人均衛生費用3712.2元，同比2016年上升了10.75%，人均住院醫療費占我國居民人均可支配收入比重（25974元）的14.29%，同比2016年的14.07%有所上升。

二、精細化管理內涵

公立醫院作為醫療服務的載體，是控制醫療費不合理增長的關鍵執行者。選擇適合公立醫院發展的管理思想，指導醫院科學合理地完成控制醫療費的任務，也是公立醫院強化自身實力、建立現代醫院管理制度的重要內容。精細化管理目前已經成為醫院乃至醫療行業實現目標的重要管理方式，通過運用準確的信息和工作方法，細化管理制度和服務標準，嚴格依據制度和標準執行，逐步將工作做好做細，從而提高醫院執行力和服務效率，實現醫院效益的整體提升。

醫院精細化管理強調醫院要設置和管理好患者就診過程中的每個環節，從患者進入醫院排隊取預約號或者直接窗口掛號、等候就診、做檢驗和輔助檢查、取報告單和開具藥品或直接到病房辦理住院等整個流程是否合理，接觸到的醫務和后勤人員的專業水平和服務態度等是否滿足患者的預期，醫療硬件環境和后勤服務體系是否完善和人性化。通過精細化管理探索公立醫院降低患者醫療費支出而選擇進一步優化相關業務流程及加強人員管理和提高業務素質等，在保證醫療質量的同時提高效率，想方設法降低成本，精簡不必要的醫療支出，達到控制醫療費的目的。

三、精細化管理助力公立醫院控費

1.樹立節約意識，提高服務效率

公立醫院要基于全院范圍內大力宣傳節約意識，定期開展降本增效的培訓活動，從而激發員工主動節約意識，強化醫院員工的成本觀念和增效意識。公立醫院探索強化把獎懲機制結合個人優良的節約行為，進一步激發員工節能降本的創造性和活力，從而形成職工上下節約的氛圍，確保降低成本成為一種可執行的工作制度和可持續的工作機制。

通過縮短患者在醫院的住院時間，既能提高床位利用率，擴大醫院的患者收治數，還能節約患者醫療費支出，從而實現保持醫院的正常效益又控制整體醫療費。想要運用提高單位時間內的工作效率是實現在有限的醫療資源中增加醫療服務、減少療程和治療用藥以及促進患者早期康復的重要途徑。通過進一步明確臨床科主任的工作職責，梳理各科室費用控制情況，與各相關科室制訂控費目標。改革績效分配方法，利用績效補貼等方式激勵科室實現控費目標，結合臨床路徑管理，貫徹落實國家對開展日間病房的政策。醫院醫療管理部門聯合護理、財務、設備管理和醫保管理以及臨床科室等相關部門建立科室費用分析制度，選擇重點科室費用控制案例，召集全體醫護人員參與案例分析活動以幫助科室提出改進方法和途徑。

我國大多數省份醫保基金已對醫保費用實行總額預付制度，醫院接收的醫保患者越多，就越需重視在堅持實行總額預付制度的前提下，用節約意識強化管理，以達到有效控制醫療費用大幅上漲的目的。具體來說，可將醫保費用采取分科定額的方式下發到各臨床科室，加強各科室日常醫保費用監管，建立與績效掛鉤的獎懲機制，對于存在醫療過度問題的科室進行相應指標調整和處罰，進而降低患者個人衛生費用支出和醫保基金的支付壓力。

2.優化藥品和耗材供應流程，降低成本

重視供應鏈業務管理，降低源頭成本是公立醫院控制費用的重要策略。醫院不同于其他企業，其主要職能是提供醫療服務。通過優化供應流程，加強醫療服務所需的藥品和耗材采購與庫存管理，實現降耗增值和控制費用的目的。

對采購價格高、臨床需求量大、生產企業數量多的基本藥品等，充分利用省級平臺批量集中采購優勢，由省級藥品采購機構統一采用雙信封制等公開招標方式采購;建立公開透明、允許多方參加價格談判的招投標機制采購部分專利藥品、獨家生產藥品。對高值醫用耗材依據公開、公平和公正的原則實現陽光采購，各公立醫院積極參與高值醫用耗材議價，召集各學科的專家參加本學科的高值耗材評標工作。在國產耗材與進口耗材質量相差不大的前提下鼓勵采購國產高值醫用耗材。國家對公立醫院的醫療衛生服務免征收稅金，若在采購藥品和耗材時能考慮稅的問題，盡量選擇低稅率的原材料，將會降低不少的費用支出。

完善藥品和耗材庫存管理，借助于物流行業的迅速發展，對藥品和耗材實現動態管理，在保證臨床用藥和用耗的情況下，降低二者的庫存量，設立通過合理庫存和加強供應商之間供貨渠道建設，針對突發情況及時調整藥品和耗材的庫存。規范醫院藥品和耗材的領用制度，在全院設立二級庫管理、根據科室材料消耗情況評估破損和浪費情況，對高值耗材實行一物一碼管理，避免高值耗材浪費，運用先進的信息系統，確保購進和領用均實現標準化流程管理，提高效率，降低成本。

3.加強人力資源管理，規范工作要求，提高人員素質

人力資源管理是醫院精細化管理的重要內容，醫院加強人力資源管理，規范醫務人員診療行為，合理配置后勤人員，充分發揮員工自身潛能，是醫院進一步加強控制醫療費工作的重要方式。

公立醫院要嚴格按照《醫療質量管理辦法》的規定，不斷建設和完善醫院醫療質量管理組織體系，落實各項醫療質量規章制度的建立和健全工作，依據各項醫療質量管理責任和要求，對醫務人員診療行為的規范性、合規性進行質量控制。醫務人員要嚴格依照《執業醫師法》和《護士條例》等相關法律法規及診療規范等依法依規執業。要由具備資格的醫師根據病情決定患者入出院指征、轉診條件和手術適應證。不能將不符合出院標準的患者辦理出院后再次辦理入院，從而形成兩次住院變相增加患者負擔的行為發生。規范醫務人員的診療行為，對醫務人員多用藥行為進行監督和管理，杜絕醫院內過度醫療等不良風氣，使用績效考核的方式管控和限制醫生用藥和用高值耗材等行為，進一步降低公立醫院藥占比和高值耗材占比，落實責任制的基礎下嚴格執行已設立的獎懲機制。

嚴格用人管理和人員變動是公立醫院降低人員費用、提高人員工作積極性和控制醫療費不合理增長第一要素。醫院能夠通過加強內部制度建設、優化內部運營流程等方式解決人員閑置和配置不當甚至是人才內耗等問題。公立醫院需要逐步建立和完善科學合理的人力資源管理體系，加大對醫務人才能力的挖掘，提升后勤人員工作能力和管理水平，激發醫務和后勤人員的工作積極性和服務效率。對后勤人員實施定崗定編，注重人員配置，做到人盡其才，同時開展績效工資改革，嚴格制定員工的考核、考察制度，并建立相應的獎懲和退出機制，以進一步完善和優化醫院服務流程和效率，實現醫務人員與后勤工作人員一致為醫院控制醫療費不合理增長出力。

四、結語

公立醫院主動控費是一項系統工程。一方面，公立醫院要運用精細化管理思想從加強員工節約意識、環節上優化藥品和耗材供應、規范人力資源管理等方面進一步強化控制醫療費的工作。另一方面，還需要國家等多方共同推動。公立醫院積極參與分級診療，建立跨區域的醫療聯合體，建立三級甲等醫院與縣級公立醫院、基層醫療衛生機構建立轉診協作關系，降低患者醫療費用負擔和醫保基金的壓力;完善公立醫院補償機制，逐步減少按項目付費方式，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式;加強研究特色優勢的健康狀態干預技術方法，打造出一套更完整的“治未病”體系和方法，為及早干預危害居民健康的公共衛生問題，開展覆蓋居民生命的全程基本公共衛生服務和計劃生育技術服務。

參考文獻

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（責任編輯：劉海琳）