肝細胞肝癌介入化療栓塞術并發癥的影響因素分析

杜友利 陳夢宇 王東旭

【摘?要】 目的：探討肝細胞肝癌介入化療栓塞術并發癥的影響因素，力求在嚴格掌握禁忌癥和適應癥的前提下，減少術后嚴重并發癥的產生。方法：選取2017年2月至2018年7月間本院介入科行介入性化療栓塞術后合并嚴重并發癥的患者，共32例，所有患者均行Seldinger技術沿股動脈行栓塞治療，探討并分析并發癥產生相關因素及預防措施。結果：32例患者術后出現急性肝功能衰竭6例，胰腺壞死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截癱3例，肺梗塞4例，肝膿瘍4例，所有并發癥均經檢查找出了并發癥產生的可能原因，并制定了應對措施。結論：于肝細胞肝癌化療栓塞術術前仔細分析臨床資料，選擇合適栓塞劑，術中提高栓塞技術及合適的術后護理是減少并發癥產生的有效措施。

【關鍵詞】 肝細胞肝癌;并發癥;介入治療;預防

文章編號：WHR2018112023

肝動脈化療栓塞術（TACE）是臨床中治療肝細胞肝癌常用的方法，該術式具有風險小、創傷小、治療效果好等優勢，目前是對于不愿接受手術治療或無法耐受手術治療的肝細胞肝癌患者尤其是晚期肝癌進行治療的首選方法，已在臨床達成共識[1]。該治療方法可在延長患者生命的同時為再次手術治療提供機會。但行TACE治療后的患者常會出現多種并發癥，如肝功能衰竭、腫瘤破裂出血等，嚴重者甚至危及生命安全，如何預防或減少并發癥的產生對患者預后意義重大，也是近年來多數學者所共同探討的話題[2]。為此，本次研究特選2017年2月至2018年7月間本院介入科行介入性化療栓塞術后合并嚴重并發癥的患者共32例進行研究，探討分析其并發癥產生因素并制定相應的應對措施，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2017年2月至2018年7月間本院介入科行介入性化療栓塞術后合并嚴重并發癥的患者共32例，其中男患者18例，女患者14例，年齡分布在48～64歲，平均年齡（56.01±4.83）歲。所有患者均行相關影像學檢查確診，其中13例患者存在肝炎病史，16例患者存在肝硬化、門靜脈高壓及腹水，6例患者伴門靜脈阻塞。本次研究中所有患者均簽署知情同意書，同意進行入組觀察。本次研究得到本院醫學倫理委員會批準，同意進行本次研究。

1.2?方法

本次研究中，所有患者均使用Seldinger法進行治療，具體方法如下：選取一側股動脈進行穿刺，選擇腹腔動脈或超選擇肝動脈插管，于肝動脈入口處置5F-RH導管進行造影。根據造影所見，挑選出肝癌供血動脈進行栓塞。經導管將氟尿嘧啶（500mg～800mg）、吡柔比星/表柔比星（30mg）注入，后將超液化碘油混懸液與絲裂霉素混合液注入，根據腫瘤大小選擇劑量（直徑（cm）：用量（mL）為1∶1）。若術中發現動靜脈瘺存在，視情況給予明膠海綿進行栓塞。術后給予常規抗感染及對癥治療。

1.3?統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學分析處理，計數資料采取χ2檢驗比較，回歸分析利用analyse狀態下的Logistic進行，根據實際情況進行單因素篩選和多因素分析，入組標準為0.15，數據剔除標準為0.05。

2?結果

本次研究中，32例患者術后出現急性肝功能衰竭6例，胰腺壞死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截癱3例，肺梗塞4例，肝膿瘍4例，所有患者所有并發癥均經檢查找出了并發癥產生的可能原因，并制定了應對措施。具體情況如下。

2.1?急性肝功能衰竭

該類患者多表現為術后1～2d內膽紅素及血轉氨酶水平持續上升，同時并發昏迷、意識障礙、性格改變及行為失常等。對出現該并發癥患者進行分析，其發病原因主要與插管不當、使用藥物劑量過大、病例選擇不當及術后護肝措施實施不足有關。該類患者術前檢查中，肝功能分級均在Child B級以上。給予肝臟功能低下的患者行TACE術式，增加了肝臟負擔，致使并發癥的產生。對此類患者預防的措施包括：術前嚴格篩查肝功能分級、減少藥物使用劑量、行高程度超選擇插管;同時，應于術中嚴格控制栓塞劑使用劑量，對于一次無法栓塞完全的患者，首次應先行主要供血動脈栓塞，后進行多次、節段性栓塞。若患者出現肝功能衰竭癥狀，應立即進行對癥護肝治療。

2.2?胰腺壞死

該類患者臨床多表現為腹部脹痛、腸道麻痹、血清淀粉酶升高及電解質紊亂等情況。行腹部CT進行檢查可發現胰頭體積明顯增大，胰腺走形區存在不均密度混雜影像。其中有1例患者因醫治無效死亡，經患者家屬同意進行尸檢發現，導致該并發癥產生的原因為栓塞材料逆流入胰腺毛細血管內，導致胰腺壞死。對于該癥狀患者需及時進行胃腸減壓等對癥處理。

2.3?肝癌破裂出血

該類患者中有6例患者腫瘤貼近肝臟表面生長且體積較大，臨床中多表現為術后7d內腹部脹痛，同時血壓持續下降，對該類患者行診斷性腹腔穿刺可抽出血性腹水。分析該并發癥產生原因可能與腫瘤體積過大且靠近表面生長有關。在使用TACE術式進行治療后，由于注射藥物及栓塞劑等致使腫瘤及其周邊組織出現缺血、炎癥、破裂等。故，對于貼近肝臟表面生長且腫瘤體積較大的患者進行治療時，應進行多次栓塞，一旦發現出血情況應立即給予相關措施處理。

2.4?脊髓截癱

該類患者多為術前使用高壓注射器進行造影時，突然發生肢體麻木，繼續完成栓塞術后出現截癱癥狀。經相關藥物及對癥措施治療后，所有脊髓截癱患者均明顯好轉，約2個月左右可下地行走。究其原因可能與造影劑注射速度過快，患者由于體質原因無法耐受有關，對于類似患者，在今后造影過程中，應嚴密注視患者反應，并根據臨床表現及時調整造影劑注射劑量及速度。

2.5?肺梗塞

本次研究中，在TACE術后2～3d內，有4例患者出現肺梗癥狀，多數表現為突發的紫紺、心率迅速增快，呼吸困難等，其中1例患者因搶救無效死亡。究其原因可能與患者術后長期臥床導致下肢靜脈血栓形成，后經體位變換脫落循環至肺動脈或存在肝動-靜脈瘺，癌栓于栓塞后經血液循環進行肺部所致。對于該類患者應嚴格進行術前檢查，一旦發現存在動-靜脈瘺不可進行手術，已行TECA術式治療的患者，應于術后進行抗凝治療，可有效減少此類并發癥產生情況。

2.6?肝膿瘍

本次研究中，行TACE術后1～2周內出現肝膿瘍患者4例。此類患者多表現為持續發熱，右上腹脹痛，血常規多顯示白細胞計數升高。對于此類患者，應及時行影像設備引導下穿刺抽液，于膿性液體抽凈后，給予抗生素抗感染治療。對于該并發癥產生的原因，筆者總結可能與術中未嚴格執行無菌操作或繼發性細菌感染有關。

2.7?并發癥發生因素相關性分析

本研究32例患者術后出現急性肝功能衰竭6例，胰腺壞死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截癱3例，肺梗塞4例，肝膿瘍4例，具體并發癥的發生因素及相關性情況。

3?討論

肝細胞肝癌（HCC）是目前臨床最常見的惡性腫瘤之一，臨床預后較差，其根本原因在于肝癌的浸潤性增長迅速，并且在肝癌生長過程中經常合并肝硬化，肝功能受損明顯。目前常用的治療方法是外科手術切除、肝移植、以及肝臟射頻消融治療，對小肝癌、肝功能較好患者具有較好的治療效果，患者的臨床緩解率較高。但是原發性肝癌患者往往起病隱匿，患者在就診時，多數患者已經失去了外科手術指征，無法進行外科手術切除，即使行手術切除患者的術后復發率仍然較高，預后較差。在我國，肝癌患者多為乙肝肝硬化患者，患者的肝功能已經明顯變差，在對臨床患者的調查分析中發現，臨床真正可切除的患者僅占10%～37%，并且術后總體復發率在65%以上[3]。

目前肝癌的非手術治療具有較好的臨床療效，對患者的損傷較小，有文獻報道，能夠顯著延長患者的生存期，目前常用的治療方法有肝動脈化療藥物栓塞術，可以用于治療臨床上不能進行手術切除的患者，并且具備較好的臨床療效。根據目前對行肝動脈化療藥物栓塞的患者進行Meta分析可以發現[4]，肝動脈化療栓塞術能夠有效控制腫瘤的局部生長，并且患者的2年存活率得到極大程度的提高。在目前臨床治療中，肝動脈化療栓塞術已經被認為是中晚期肝癌不可切除患者的首選治療方法，并且這種治療方法具有較小的臨床毒性，并且對周圍組織的損傷小，能夠明顯提高不能手術的肝癌患者的臨床治療效果。目前，介入化療栓塞術已廣泛應用于肝細胞肝癌患者的臨床治療當中，該方法較常規手術治療更安全，但仍存在多種嚴重的并發癥。為減少并發癥的產生，術者應于術前仔細研讀患者相關臨床資料，嚴格按照適應癥進行治療。本次研究中發現，合并大量肝硬化、門脈高壓及大量腹水的患者應慎重治療，同時，一旦患者膽紅素等相關指標超過正常值5倍以上或門靜脈出現相對堵塞者也應視患者情況進行治療。對于腫瘤體積較大，生長靠近肝臟邊緣的患者，在進行治療時，應于術前行防范措施，在改善患者肝臟功能的同時，在手術時，應盡量行小劑量多次栓塞進行治療，可有效減少并發癥產生情況[5]。

當化療藥物經導管注射至患者體內后，會造成相應區域內細胞組織壞死。癌變的組織由于代謝功能失調及缺少網狀內皮系統，致使其無法排除碘化油，使得混雜于其中的抗癌藥物可以長期存在，發揮較為持久的作用。但應注意的是，術中應盡最大可能行超選擇插管進行治療，減少栓塞劑反流情況，最大程度上避免周圍正常組織的損傷[6]。術前應對患者進行詳細的檢查，一旦發現患者存在動-靜脈瘺，在栓塞劑選擇時，應嚴格禁用明膠微球、碘化油等常用栓塞材料，改用不銹鋼圈等中樞性栓塞材料，可有效避免術后并發癥的產生情況。一旦出現插管困難時，可使用上述材料對十二指腸動脈進行阻斷，而后再行栓塞治療，這樣可充分減少栓塞劑反流情況的產生，減少了因栓塞劑反流而出現胰腺等器官壞死并發癥的產生，提高了患者預后[7]。同時，本次研究中還出現了肝功能衰竭、脊髓截癱及肺梗塞等并發癥，究其原因，多因術后護理及對癥治療措施不當導致，因此，對于行TACE術式治療的患者，應于術后嚴密監測其生命體征，一旦出現不良癥狀，應及時給予相應措施進行處理，可有效減少此類并發癥的產生，而如肝膿瘍等并發癥患者，則是由于術前滅菌不徹底或術后未嚴格執行無菌操作，需在以后治療中加強該方面意識[8]。

總之，行TCACE治療的肝細胞肝癌患者，在術前詳細了解并仔細分析相關臨床資料，術中做到保證無菌操作、提高栓塞技術，術后做到嚴密觀察、及時對癥處理是預防及減少并發癥產生的關鍵措施，應于臨床治療中重點關注。

參考文獻

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