醫療糾紛第三方調解機制淺析

蔣雅婷（福建省廈門市法律援助中心）

近年來，我國醫療糾紛發生率呈直線上升趨勢。通過梳理醫療糾紛的發生及發展過程，控制其相關影響因素，建立防范和解決機制，對于構建和諧醫患關系具有重大意義。

一、醫療糾紛現狀

醫療糾紛是我國當前最為典型的社會沖突之一，受到社會各界的廣泛關注。十二屆全國人大二次會議上，《政府工作報告》中提出應當“構建和諧醫患關系”①《政府工作報告（全文）》，訪問網址：http：//www.gov.cn/guowuyuan/2014-03/14/content_2638989.htm.。醫療糾紛的現狀可歸納為“數量多、類型廣、索賠高、處理難”，具體表現出以下特點：第一，數量增長迅速。近20年間，我國的醫患關系正逐步惡化，醫療糾紛數量呈逐年遞增趨勢，部分年份甚至以100%的速度增長②姚澤麟、趙皓玥、盧思佳：《醫療領域的暴力維權及其治理——基于2002-2015年媒體報道的內容分析》，《社會建設》，2017年第1期。。北京市政府曾經發布的《北京社會治理發展報告（2015-2016）》中顯示，醫患關系漸呈緊張趨勢，醫療糾紛的訴訟數量7年來不斷上漲③王碩：《北京醫療糾紛訴訟量7年增近2.4倍》，訪問網址：http：//news.sohu.com/20160603/n452718450.shtml.。廈門市的一項針對醫療糾紛現狀分析的調查顯示，2011年——2013年全市17家綜合性醫院發生醫療糾紛896起，醫療糾紛發生數一年比一年高④張良文、曾雁冰、姚冠華、方亞：《廈門市醫患糾紛現狀分析與對策研究》，《中國衛生事業管理》，2016年第5期。；第二，規模急劇

擴張。隨著醫患關系對抗程度日益激烈，不再僅僅是醫患雙方當事人之間的對立，而是伴隨老鄉、家族等多股勢力的介入，甚至有社會惡勢力的介入，產生了職業醫鬧的現象，醫患之間對抗的群體性越發突出。根據中國醫院協會的一項最新調查顯示，我國每所醫院平均每年發生的暴力傷醫事件高達27次，僅2016年由人民網輿情監測室公布的42起醫鬧事件中，醫鬧總人數就超過230人，共致約60名醫護人員受傷或死亡，個別案件有患者家屬組織百人圍堵醫院，影響惡劣⑤《數讀輿情：2016年以來典型的42起案例盤點》，訪問網址：http：//yuqing.people.com.cn/n1/2016/1118/c405625-28880100.html.；第三，強度愈演愈烈。中國醫師行業協會對外發布《中國醫師執業狀況白皮書》的調查數據顯示，59.79%的醫務人員曾經受到過語言暴力，13.07% 的醫務人員曾經受到過身體上的傷害⑥《調查稱近6成醫生遭語言暴力 醫生稱數據或保守》，訪問網址：http：//politics.people.com.cn/n/2015/0601/c70731-27083522.html.。2014年，最高法、最高檢、公安部、司法部和國家衛計委五個部門聯合發布了《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》，刑法修正案在2015年正式將醫鬧入刑，這些法規政策的變化從側面反映出即便在新醫改后，醫療糾紛的激烈程度仍在不斷上升。因此，怎樣有效化解醫療糾紛，特別是有“醫鬧”行為的嚴重醫療糾紛，建立預防和處置機制，對于構建和諧的醫患關系具有重大意義。

二、既往文獻對醫療糾紛的產生原因分析

20世紀80年代初，國內就有關于醫療糾紛的研究文章發表，此階段研究的主要焦點在于對其他國家的醫療糾紛進行概括整理及全面介紹，或者是對西方相關研究進行翻譯，側重于對醫療糾紛爭議要點的梳理、鑒定及診療是否符合規范等，這些討論更多地集中于技術性問題。20世紀90年代末，開始有大量基于我國國情的關于醫療糾紛的研究涌現，關注的焦點也逐漸由引發醫療糾紛的技術性原因轉變為非技術性原因，醫療糾紛也逐漸變成社會關注的熱點。

目前，醫療糾紛研究最多的來自醫療衛生領域，研究者來自倫理、衛生法學、衛生事業管理等學科。值得一提的是社會學學科，研究成果更為多樣，筆者嘗試依據研究者采用的不同研究方法或者數據來源的不同，對已發表的相關研究分為以下五個類別：第一類研究采用發放問卷的方法，通過向醫療糾紛當事人發放問卷收集關于醫療糾紛的看法與感受，事后通過對所收集的數據進行分析整理并加以描述，展現醫療糾紛發生時的基本特點，深度挖掘醫療糾紛產生的多種因素，例如張良文、曾雁冰、姚冠華、方亞的《廈門市醫患糾紛現狀分析與對策研究》；第二類依托的主要方法是思辨，或者通過引用部分官方發布的數據、相關媒體報道或個別醫療糾紛案例，來推測醫療糾紛發生的特點、發展態勢與原由，例如張濤的《醫療糾紛的成因探析》；第三類研究主要是把可以收集到的某個醫院的醫療糾紛數據作為基礎，分析導致醫療糾紛產生的原因及糾紛發生時的特征，例如肖艷麗、余蘭萍、吳蘭華的《某綜合醫院醫患糾紛特點及防范對策研究》；第四類是研究者對已發表的文獻進行統計學分析，調查醫療糾紛發生的原因，例如常健、殷向杰的《近十五年來國內醫患糾紛及其化解研究》；第五類是研究者從自身學科的問題意識出發，依托田野調查，以獲取第一手資料，對醫療糾紛進行描述，分析醫療糾紛發生原因及糾紛背后的制度根源，例如張斌的《構建和諧醫患關系的探討——基于醫務社會工作的視角》。詳見表1。

表1：醫療糾紛成因的研究類別與研究結論

綜合來看，以往的研究將醫療糾紛發生的原因歸納為醫方因素（人文關懷缺失、醫療水平不足、資源分配不均、醫患交流不暢）、患方因素（對醫生信任度低、對醫療水平和醫療效果期望值太高、醫學常識匱乏、維權意識增強、轉移經濟負擔）、體制因素（相應的法律法規不健全、現行處置醫療糾紛的正式制度存在缺陷、醫療體制不完善）、社會因素（醫療保障體系不健全、醫責險推廣度低、政府投入不足）等。

三、第三方調解機制運行現狀、優勢與不足

醫療糾紛第三方調解作為一種高效便捷的醫療糾紛解決機制正逐步為廣大公眾熟知并接納。綜合《中華人民共和國人民調解法》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規相關條款的基本涵義，學術界通常將醫療糾紛第三方調解定義為是第三人或第三方組織基于醫患雙方發生爭議的事實，依照法律法規的相關規定，通過溝通糾紛當事人之間的信息，以擺事實、講道理等方式，促成糾紛當事人互相諒解、相互妥協、達成解決糾紛的合議。醫療糾紛第三方調解機制的基石是人民調解制度，而人民調解實質上是糾紛當事人在人民調解組織主持下通過協商或談判達成一致合議的過程。各地區依照有關規定創立的醫療糾紛人民調解委員會就是一個專門調解醫療糾紛的群眾性組織。《中華人民共和國人民調解法》第7條規定：“人民調解委員會是依法設立的調解民間糾紛的群眾性組織”，第34條對專業性人民調解組織的成立及其工作開展設立了準用性規定。自此，醫療糾紛人民調解委員會具備合法的組織形式，并配有專職的工作人員，依照法律法規的規定發揮調解職能。

（一）第三方調解機制運行現狀

當前國內醫療糾紛第三方調解通常是在司法部門主導下進行的，也是多地除了訴訟外解決醫療糾紛的一種主要途徑。醫療糾紛第三方調解由醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱醫調委）主持，醫調委的領導機關通常是當地政法委或者司法組織，它本身以社會組織的名義開展調解工作，政府保障基本的經費來源。2010年，司法部、衛生部、中國保監會聯合發布《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》（以下簡稱《意見》），從“改善民生，促進和諧”的政治高度闡明了醫療糾紛人民調解機制的意義⑦邢朝國、李飛：《中國農村地區的醫療糾紛及其解決方式——基于五省份調查數據的分析》，《中州學刊》 ，2013年第3期。。財政部司法部《關于進一步加強人民調解工作經費保障的意見》也指出，醫療糾紛人民調解委員會的日常經費將由政府財政予以保障。截至2016年10月，全國有30個省（區、市）和新疆生產建設兵團先后出臺了關于醫療糾紛人民調解的規范性文件，設立醫療糾紛人民調解委員會3917個、人民調解工作室3104個，共有人民調解員2.5萬人，醫療糾紛人民調解組織基本覆蓋了地市以上行政區域⑧張偉剛：《中華全國人民調解員協會成立醫療糾紛專業委員會》，訪問網址：http：//rmfyb.chinacourt.org/paper/html/2016-10/26/content_117736.htm.。

醫療糾紛第三方調解機制由于各地實際開展情況不同，衍生出“北京模式”“上海模式”“寧波模式”“南平模式”等代表，但本質上都是依托有醫學背景或法律背景的調解專家隊伍具體參與調解工作，調解流程有的是醫患之間“面對面”的交流，而有些則是“背靠背”分別做工作，也有二者兼顧的。

以筆者所在的廈門市為例。廈門市于2010年8月31日掛牌成立廈門市醫患糾紛調解委員會辦公室（以下簡稱市醫調委），廈門市醫患調解工作雖在全省起步較晚，但起點較高，市醫調委有專門人員編制、車輛編制、辦公場所和調解經費。作為專業調解委員會，廈門市醫調委目前共有兼職調解員、法學專家、醫學專家共703名，大力推行“訴調對接”制度，堅持醫療糾紛“以調為主，調判結合，合法自愿”的原則，針對重大醫療糾紛，即涉及人員死亡或者綜治、信訪、公安、衛生或司法等相關部門現場勸導無效，認為需要醫調委派員前往引導第三方調解的案件，還可以介入現場引導。2014年至2018年，市醫調委共受理并組織調解案件509起，調解達成協議421起，糾紛調解成功率達87.8 %，索賠金額達1.3億余元，協議賠償金額4857萬余元，協議達成后醫方賠償履行率達100%。詳見表2。

表2：廈門市醫調委糾紛調解工作數據匯總表（累計）

（二）第三方調解機制的優勢

1.第三方調解機制與其他醫療糾紛解決途徑相比具有客觀優勢。（1）與醫患雙方自行協商處理糾紛相比較。醫患雙方因立場不同，糾紛發生時雙方關系劍拔弩張，常常無法平靜下來理性協商處理矛盾，另外，部分地市對醫患雙方自行協商的金額具有封頂限制，例如根據《福建省醫療糾紛預防與處理辦法》第三十三條的規定，醫患雙方自行協商解決糾紛的，患方索賠金額不超過2萬元，如此就導致激烈的糾紛、尤其是患者去世的糾紛通常無法由醫患雙方自行解決。而2018年10月1日起施行的《醫療糾紛預防和處理條例》，從立法高度明確了第三方調解方式沒有金額的封頂限制，并指出“對分歧較大或者索賠數額較高的醫療糾紛，鼓勵醫患雙方通過人民調解的途徑解決”。當然，為了更為客觀公平地評判院方是否在一起糾紛中承擔高額的賠償責任，在醫患雙方協商一致的情況下，可以在調解前增加前置程序——即先行鑒定，待鑒定報告出具后再行調解。這一前置程序并不妨礙醫患雙方申請第三方調解，相反，在高額索賠案件中，一份專業的鑒定報告結論無疑更有利于案件的調解。（2）與申請醫療機構所在地衛生計劃委員會行政調解處理相比較。在我國，衛生行業尤其是醫療機構的行政管理工作由衛生計劃委員會負責，當醫療機構發生糾紛時，衛生計劃委員會作為上級行政主管部門在醫療糾紛中扮演調停斡旋的角色。這樣衛生計劃委員會就既是醫院的上級又擔任調解者，角色產生了混同。這種既當運動員又當裁判員的情形，使得大部分患者在產生醫療糾紛后因不信任衛生行政部門而不愿意選擇這種途徑來解決矛盾。而第三方調解依托的是兼職調解成員，這些成員的本職工作往往是律師、醫生、行風評議員等，與醫患雙方沒有利害關聯，能夠更為公正客觀地評價案件本身。（3）與向醫療機構所在地法院提起民事訴訟相比較。由于訴訟的成本高昂、訴訟時間冗長、訴訟的對抗性較強等因素，訴訟雖然是糾紛的最終解決途徑，但未必是糾紛的最佳解決途徑。而第三方調解的日常調解經費由政府財政撥款支持，并不向醫患雙方收取任何費用，同時，在雙方申請調解后，通常能夠在1個月內組織調解，周期較短，有利于糾紛的快速解決。

2.第三方調解機制有利于和諧醫患關系的構建。醫療糾紛的特征和成因決定了其適宜通過訴訟外糾紛解決途徑來處理。醫患雙方的相互信賴是醫患關系的關鍵所在。盡管近年來，患者的權利意識日益增強，在診療過程中擁有越來越多的自主決定權，但是由于醫患信息的不對稱，使得醫患之間溝通困難重重。只有醫患雙方彼此信任才有助于構建和諧的醫患關系，和諧的醫患關系是醫療水平發展、醫患雙方利益最大化的保障。基于醫患關系的這種性質，如果選擇使用具有對抗性的訴訟手段解決糾紛，不但不能恢復和諧的醫患關系，相反會加劇醫患之間的矛盾。而第三方介入調解的方式可以有效地為雙方提供交流的平臺、找到協議達成的契合點，并且通過多次情理法結合的方式，可以打開醫患雙方間的心結，有利于緩和因醫療糾紛而緊張起來的醫患關系，為整個社會醫患關系的修復提供了有利條件。

3.第三方調解機制有國外較為成熟的調解經驗可供借鑒參考。發源于美國的新型爭議解決方式 ——ADR（Alternative Dispute Resolution）， 意思是“解決爭議的替代方式”，或者翻譯為“非訴訟糾紛解決程序”⑨李麗潔：《我國醫療糾紛化解機制多元化構建研究》，《醫學與社會》，2012年第9期。。 這種糾紛解決方式之所以可以獲得西方國家青睞，關鍵在于其具有相對簡單的程序，而且當事人之間的合作關系不易被破壞。目前，美國處理醫療糾紛主要采取的ADR方式有協商、調解、仲裁以及審前委員會篩查制度四種。美國大約半數州都有相關的立法，旨在訴訟前可以解決合理的索賠，排除不合理的訴求。同樣通過非訴訟方式解決醫療糾紛的還有德國。德國處理醫療糾紛的機構主要是以醫師協會名義設立的醫療協會調解所、醫學專家鑒定委員會以及介于二者之間的鑒定調解所⑩曹杰、方鵬騫、高昭昇：《醫療糾紛的非訴訟處理機制(ADR)適用優勢研究》，《中國醫院管理》， 2009年第12期。。這種糾紛解決方式的優勢在于程序簡單、高效快捷，而且由于醫療專業人員的介入能夠最大限度保證糾紛解決具有公平性和公信力。無論是大陸法系國家還是英美法系國家，都希望大量的醫療糾紛案件可以通過ADR方式解決，原因在于其可以有效節約司法資源、迅速化解矛盾，緩和當事人之間的關系。雖然我國的醫療體制不同于國外，但我國的第三方介入解決醫療糾紛的模式與國外的ADR糾紛解決模式具有相似性。這也表明我國的醫療糾紛訴訟外解決機制正在與國外的成熟機制相接軌。不過，在今后推廣和改善我國醫療糾紛解決機制的過程中，還有很多問題需要借鑒國外的先進經驗來解決。

（三）第三方調解機制的不足

第三方調解途徑雖然在化解醫療糾紛方面具有優勢，但也不是萬能的，各地的醫療糾紛人民調解委員會均有失敗的調解案例，媒體宣傳與報道也證實第三方調解成功率難以達到100%，尤其是“醫鬧”案件的調解成功率相對偏低。通過這幾年的實踐運作及學者對第三方調解機制的研究發現，第三方調解機制仍存在以下不足：

1.規范程度有待提高。第三方調解機制在實體和程序兩方面都缺乏規范性和制度保障。特別是在程序方面，缺少相應的規制，例如調解人或中立者的資格；對當事人誠實參加的限制(避免其濫用程序拖延糾紛的解決)；依法調解的必要性及限度；對于這些問題，可以通過加強立法的方式解決。目前，關于醫療糾紛調解制度的規定都是以政府令的形式頒布的，效力較低。應當盡快賦予這些規定以法律的效力。

2.經費保障力度不足。第三方調解機構的經費通常難以得到有效保障，且各地對于調解委員會的經費獲得途徑沒有統一標準，如廈門市醫患糾紛調解委員會的運行經費由廈門市級財政全額撥付，然而，國內還有許多地區財政緊張難以有效保障醫療糾紛人民調解機制的運行費用。經費長期得不到保障，會使從事第三方調解的專業人員積極性降低，從而影響調解工作的開展。

3.專業人才緊缺。第三方調解機制要長期得以有效運行，除了其機制自身的優勢，還需要專業和人員的保障。要做到依法調解、專業調解，就必須依托相關的法學專家和醫學專家。比如，廈門市醫患糾紛調解委員會的醫學專家人員數量不足，根據各學科分類，再回避當事醫院之后，往往沒有充足的專家供醫患雙方挑選。沒有資深的調解專家也在一定程度上影響專業調解委員會的公信力，最終作出的調解意見和建議也難以讓醫患雙方信服，從而影響調解的成功率。

四、完善第三方調解機制的建議

（一）提高第三方調解機制的規范性

醫療糾紛第三方調解委員會應當在遵守自愿平等、依法調解、無償調解等原則下，選擇性地進行調解工作，不能不分具體情況一味阻止醫患雙方選擇訴訟途徑解決問題。同時，要重視完善調解程序，以保證各個環節有效有序運行，充分發揮調解的中立優勢。此外，國家應盡快出臺相關立法，將醫療糾紛第三方調解的受理范圍、調解原則、調處程序、調處結果等規定上升到法律層面，從而使得醫療糾紛第三方調解工作有法可依。

（二）擴寬第三方調解機制的經費保障渠道

醫療糾紛人民調解委員會的工作經費和補貼經費，可采用政府財政撥款、醫學會活動經費、醫療機構資助、保險公司贊助等多種形式，也可以鼓勵醫療糾紛人民調解委員會通過社會捐贈、公益贊助等符合國家法律規定的渠道籌措資金。既可以選擇一種形式保障經費使用，也可以嘗試一種形式為主、其他形式補充的經費保障模式。政府在加大對醫療糾紛第三方調解組織經費投入的同時，也要注意對其的監督指導。

（三）提升第三方調解專業化程度

調解中往往涉及復雜、專業的醫學知識與法學知識，因此專業性的人才隊伍在調解中尤為重要。為了能夠進一步發揮人民調解在解決醫療糾紛中的優勢，加強人才隊伍的專業性培養力度已經迫在眉睫。借鑒國外的做法，調委會可以采用多地專家共享機制，從中選任一批責任心強、業務精湛的專業醫療人員與法律人士從事調解工作，逐步實行遠程調解，即采用遠程視頻設備使得外地的資深專家也可以參與調解，并定期對調解委員會成員進行專業知識培訓，以提高組織機構的專業性、權威性和公信力。同時調委會還應建立醫學專家庫和法律專家庫，并向糾紛當事人公開調解員資料信息，允許當事人自由選擇調解員，以確保調解過程和結果的公正與客觀。