ECMO，ICU里的終極武器

彭丹妮

ECMO系統(tǒng)中的離心泵頭：相當(dāng)于人工心臟，為血液的流動(dòng)提供動(dòng)力。圖/視覺中國

橫亙在生與死之間的界線，正逐漸被醫(yī)學(xué)技術(shù)重新定義，ECMO便是一例。過去，一些被判為近乎絕癥的疾病，如爆發(fā)性病毒性心肌炎，如今如果碰上經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO團(tuán)隊(duì)，存活幾率很大;過去，心臟停止跳動(dòng)，心肺復(fù)蘇達(dá)到一定時(shí)長，便被宣告死亡，如今，這卻是ECMO上場爭奪生命的時(shí)機(jī)，當(dāng)心電圖已經(jīng)呈一條直線時(shí)還能力挽狂瀾的情況時(shí)有發(fā)生。

在ICU，各種器官支持設(shè)備層層托住一個(gè)或多個(gè)器官衰竭的病人。ECMO，則被稱為生命支持的終極手段，危重癥救治的最后勇士，多項(xiàng)榮譽(yù)加身，且被普遍認(rèn)為是一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)救治危重病人能力的最高水平。

與ECMO病例有關(guān)的諸多報(bào)道，便時(shí)常帶有幾分振奮人心的味道，因?yàn)闃?biāo)題總是伴隨著“起死回生”的字眼。力推ECMO的臺(tái)北市長、臺(tái)大醫(yī)院外科醫(yī)師柯文哲曾在2013年的一場TED演講中提到，一名56歲男子，因細(xì)菌感染，心臟被一次次修剪，最后竟至于沒有心臟，ECMO進(jìn)行循環(huán)支持16天，最后實(shí)施心臟移植后又恢復(fù)如初。

這項(xiàng)被稱為人工膜肺的技術(shù)，在引進(jìn)中國的不到20年間，發(fā)展迅猛，甚至成為一些醫(yī)院爭相競奪的技術(shù)高地。鄭州大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU主任劉小軍就表示，“以前醫(yī)院跟醫(yī)院之間相比較，會(huì)問你說，能開展心臟手術(shù)嗎？一年能做多少例？能不能超過100例;現(xiàn)在醫(yī)院之間比，會(huì)問你，能開展ECMO嗎？一年能做多少例？”

中國（除臺(tái)灣地區(qū)）上報(bào)ECMO例數(shù)

ECMO的前世今生

ECMO（體外膜肺氧合），在臺(tái)灣等地區(qū)也被音譯為葉克膜。適用于心肺功能出現(xiàn)問題的危急重癥患者，如急性心源性休克、呼吸衰竭、心臟驟停等情況。它的工作原理不難理解：將靜脈血引出體外，讓血液結(jié)合氧氣之后，再泵回體內(nèi)。根據(jù)血液回輸路徑不同，ECMO分為VV（靜脈到靜脈）和VA（靜脈到動(dòng)脈）兩種模式：前者輔助呼吸，而后者將血液氧合以后泵回動(dòng)脈，繞過心臟和肺臟，這就使得這兩個(gè)器官，尤其是心臟無法正常工作的時(shí)候，ECMO可以輔助呼吸與血液循環(huán)，因此ECMO也被稱為生命支持技術(shù)。

使用ECMO的患者，以VA模式為例，通常都會(huì)在大腿根部最粗的股靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管，把靜脈血引出，通過硅橡膠膜的氧合以及加溫等工序之后再泵回到另外一側(cè)的股動(dòng)脈當(dāng)中。與傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)相比，ECMO無需進(jìn)行開胸手術(shù)并在主動(dòng)脈上插管，而且是一個(gè)密閉環(huán)路，抗凝藥所需劑量小，血液循環(huán)細(xì)胞破壞少，且費(fèi)用更低，所以可長時(shí)間使用。

這個(gè)看似簡單的技術(shù)設(shè)備，經(jīng)歷了60多年的技術(shù)沿革才發(fā)展成熟。美國從1970年代開始就在ECMO上重金投入，但治療成功的重復(fù)性不高，只在新生兒呼吸衰竭的支持療效效果較好，ECMO一度不被看好。隨著工藝與設(shè)備的不斷進(jìn)步，以及行業(yè)協(xié)會(huì)在培訓(xùn)和推廣等方面的不斷努力，到千禧年之際，ECMO才取得突破，開始大面積推廣。

2002年，廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉科副主任、ECMO研究室主任李斌飛運(yùn)用ECMO技術(shù)成功救治一名重癥心肌炎患者，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的中國大陸地區(qū)第一例有計(jì)劃開展這項(xiàng)技術(shù)的病例。

柯文哲的專長為心臟移植、危重癥與急救等，是臺(tái)灣地區(qū)引進(jìn)ECMO技術(shù)的先驅(qū)，也對大陸引進(jìn)ECMO功不可沒。在2014年競選臺(tái)北市長時(shí)，他曾提到去過大陸18次，都是為了指導(dǎo)ECMO運(yùn)用。李斌飛告訴《中國新聞周刊》，那個(gè)時(shí)候，臺(tái)灣的ECMO技術(shù)在亞洲領(lǐng)先，他就曾赴臺(tái)灣學(xué)習(xí)，回來后組織了幾次ECMO全國大會(huì)，都邀請了柯文哲來講課。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥主任侯曉彤是到中山市人民醫(yī)院學(xué)習(xí)的最早一批學(xué)員，那時(shí)柯文哲在該院舉辦一兩天的培訓(xùn)課程。2004年左右，隨著ECMO開始在國內(nèi)少數(shù)幾家心臟科比較有名的大醫(yī)院，如北京阜外醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院開展，ECMO的病例數(shù)量開始逐漸增多。侯曉彤說，起初的時(shí)候，ECMO治療要與各種并發(fā)癥作斗爭，死亡率很高，他曾經(jīng)連續(xù)遇到14位患者死于感染的嚴(yán)峻情況。

2009年甲流H1N1在全球的爆發(fā)與2013年的禽流感H7N9疫情是ECMO在國內(nèi)開始受到關(guān)注的兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。甲流期間，一篇發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的文章顯示：病情危重患者盡早轉(zhuǎn)移至具有ECMO支持條件的中心進(jìn)行救治，可使病死率下降50%。那一年，侯曉彤的ECMO團(tuán)隊(duì)到北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等機(jī)構(gòu)去進(jìn)行救治，其中9名危重病人搶救回來5個(gè)。2013年，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》將ECMO納入呼吸支持的治療手段，在傳統(tǒng)呼吸機(jī)無能為力時(shí)，推薦使用ECMO。

近10年來，中國ECMO突飛猛進(jìn)，病例數(shù)從2004年的23例一躍至2016年的1234例。2017年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì)成立，侯曉彤擔(dān)任主委。他與幾位學(xué)者2018年發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的文章顯示：2017年中國（除臺(tái)灣外）233家醫(yī)院開展了共計(jì)2826例ECMO，同比增加129%，開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也增加了64%。而同年在國際ELSO（體外生命支持組織）注冊的全球ECMO總例數(shù)則為9330。

大躍進(jìn)的背后

ECMO是一個(gè)對操作者要求極高的技術(shù)。模擬心肺那樣，將四五升的血液引出來再打回去，過程中任何的失誤或紕漏，都可能造成病人直接死亡。

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的綜合ICU葉克膜病例數(shù)量2018年為91例，位居全國前十名。科室主任劉小軍向《中國新聞周刊》介紹，ECMO可以堪比戰(zhàn)爭中的核武器，殺傷力很大。比如，如何避免導(dǎo)管在體內(nèi)造成的相關(guān)感染，如何合理地使用抗凝保證血液循環(huán)中不形成血栓又不至引發(fā)出血、如何控制每天的血液流量等等，都非常考驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員的能力與經(jīng)驗(yàn)。

李斌飛指出，ECMO的特點(diǎn)不在于設(shè)備的先進(jìn)性，而在于使用的人。“這就好比同一把槍，每個(gè)人能瞄準(zhǔn)的位置不一樣。對于患者來說，遇到哪個(gè)團(tuán)隊(duì)差別很大。”因此，與ICU一樣，人才的培養(yǎng)與規(guī)范化便成為ECMO技術(shù)推動(dòng)者們的心頭大事。

目前，ECMO的培訓(xùn)主要是該領(lǐng)域的自發(fā)行為，比如ECMO開展最有名的幾家醫(yī)院定期接收進(jìn)修人員，協(xié)會(huì)以舉辦會(huì)議的形式推動(dòng)從業(yè)人員的交流、撰寫規(guī)范指南如《成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識(shí)》，學(xué)會(huì)成員到全國各地授課等形式提供人才培養(yǎng)。國家層面的培訓(xùn)尚屬空白。

廣州一家醫(yī)院用ECMO成功救下一名16歲的猝死男孩。圖/視覺中國

從經(jīng)濟(jì)效益來看，ECMO并不是一個(gè)好營生，事實(shí)上，對多數(shù)醫(yī)院來說是虧本買賣。以廣東省為例，ECMO開機(jī)費(fèi)用大約5萬左右，使用時(shí)每小時(shí)收費(fèi)130元，一周下來收費(fèi)約近10萬，這看起來很貴，但與此同時(shí)，其成本也相對高昂——由于使用ECMO的病人需要多個(gè)醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)測，醫(yī)院就需要支出一筆不菲的人工費(fèi)，一臺(tái)ECMO價(jià)格是100多萬，折舊費(fèi)也頗高。相比之下，一個(gè)胃腸鏡小手術(shù)雖然收費(fèi)只有幾百元，但一天可以做一兩百個(gè)，經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)好過看起來很昂貴的ECMO。北京地區(qū)使用ECMO的醫(yī)院則“更虧”——不收運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)，只收取第一次的開機(jī)費(fèi)，以及每天500元的耗材費(fèi)，。

盡管經(jīng)濟(jì)上并不劃算，但ECMO被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)體系里的金字塔塔尖，出于提升醫(yī)院學(xué)術(shù)地位、醫(yī)院品牌等因素的考量，當(dāng)前國內(nèi)很多醫(yī)院都在急于開展ECMO。“許多醫(yī)院都希望占領(lǐng)這個(gè)技術(shù)高地，否則就顯得好像水平低人一等。”侯曉彤如是說。

侯曉彤發(fā)現(xiàn)，甚至部分縣醫(yī)院也有此“野心”。但問題是，ECMO對配套設(shè)施要求很高，比如，應(yīng)該具備一個(gè)足夠強(qiáng)大的ICU，為病人提供嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以及其他器官衰竭時(shí)的必要支持、能夠及時(shí)治療原發(fā)病的其他配套科室，如心外科、心內(nèi)科等。因此，對于什么樣的醫(yī)院可以開展ECMO，應(yīng)該是有所限制的。

一些文獻(xiàn)已經(jīng)指出，ECMO 中心年輔助例數(shù)20～25例的生存率明顯高于輔助少于10例的中心。而中國2017年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指出，年輔助例數(shù)少于5例的ECMO中心占全國的47%。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室主任席修明認(rèn)為，歐洲只有幾個(gè)ECMO中心，而國內(nèi)則是遍地開花，不利于經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的成熟。在他看來，ECMO畢竟是一個(gè)小眾技術(shù)，對于ICU來說，如果適用更廣的呼吸機(jī)都沒有掌握好，更遑論ECMO。

不僅是醫(yī)院間，院內(nèi)也存在ECMO的競爭，包括急診、呼吸科、綜合ICU以及心外科甚至心內(nèi)科都有發(fā)展ECMO的動(dòng)機(jī)。但侯曉彤指出，ECMO畢竟是一個(gè)病例稀少的治療措施，目前一年病例數(shù)能超過50例的也僅十多家醫(yī)院。如果這樣各自為陣，每個(gè)團(tuán)隊(duì)接觸的病例就會(huì)更少，學(xué)習(xí)曲線將會(huì)拉得更長。他認(rèn)為像鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院那樣的模式是可以借鑒的：將ECMO放置在體外循環(huán)科獨(dú)立管理，看科室需要去幫忙安裝，ICU主管，各科室共同會(huì)診，醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)，互相配合。

柯文哲曾批評(píng)，臺(tái)灣地區(qū)每年濫用葉克膜造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)高達(dá)10億臺(tái)幣。多位專家認(rèn)為，在ECMO費(fèi)用高昂的內(nèi)地，這一現(xiàn)象不太可能出現(xiàn)，相反更讓他們頭疼的是，如果醫(yī)療保障能做得更好，讓費(fèi)用不再成為影響決策的一個(gè)重大因素，將會(huì)有更多的病人能夠搶救回來。

侯曉彤指出，眼下很多醫(yī)院開展ECMO心切，如果缺乏規(guī)范、合規(guī)的操作人員，另一種意義上的濫用也無可避免，而且可能愈演愈烈。比如，在禁忌癥上使用ECMO，當(dāng)病人已經(jīng)出血的時(shí)候，安裝ECMO，無疑是啟動(dòng)了死亡程序;當(dāng)病人情況還未嚴(yán)重到需要ECMO，跳過常規(guī)的ICU支持手段強(qiáng)行上ECMO，就意味著病人成為多花錢的“冤大頭”;如果病人死亡率是80%，碰到一個(gè)不成熟的操作者，死亡率就可能是100%。只有當(dāng)操作人員具備足夠?qū)I(yè)的知識(shí)與理念，才能將ECMO用在最合適的地方，用在刀刃上。

目前，ECMO在全國的應(yīng)用地區(qū)間差異極大。目前開展ECMO數(shù)量前五的地區(qū)分別是北京、河南、廣東、江蘇及浙江，正好也是GDP總量排名前十的省市。西北的多個(gè)省份，2017年使用過ECMO的患者在5位以下。一旦使用ECMO，除了本身的費(fèi)用，也意味著后續(xù)住ICU的大量維持治療，30萬～50萬元是常見賬單。另一方面，ECMO目前的存活率大約在24%～50%左右，其高風(fēng)險(xiǎn)、高耗費(fèi)的特點(diǎn)讓許多患者和醫(yī)生望而卻步，尤其是對于那些經(jīng)濟(jì)相對落后的省份。但病例越少越不利于醫(yī)療人才的成長，成功率又越低。

李斌飛認(rèn)為，有些經(jīng)濟(jì)落后的偏遠(yuǎn)地區(qū)一個(gè)ECMO中心都沒有，而需要使用ECMO的病人通常情況非常垂危，通常等不及別的省份救援。所以，在這樣的地方進(jìn)行培訓(xùn)，幫助其啟動(dòng)ECMO，至少會(huì)為當(dāng)?shù)靥峁┮粋€(gè)安全的保護(hù)手段。不過，多位專家表示，后續(xù)的醫(yī)保能否跟上，對于這些地區(qū)ECMO的發(fā)展也舉足輕重。