碳酸鋰致尿崩癥一例

蔣丹 陳崗 袁俊蘭

【摘 要】 碳酸鋰是一種抗躁狂癥藥，近年被應用于白細胞減少癥、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進癥等疾病的治療。長時間碳酸鋰治療可影響腎臟功能已引起臨床重視。碳酸鋰中毒致腎性尿崩癥尚少，我們收治1例報告如下。

【關鍵詞】 碳酸鋰;抗躁狂癥藥;中毒;尿崩癥;雙相情感障礙

【中圖分類號】R365【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-072-02

病例

患者查X，男，54歲，因“反復情感高漲與情緒低落交替發作31年，復發3月”入院，診斷“雙相情感障礙 目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發作”。既往史：幼時曾患“腦膜炎”，無后遺癥。既往軀體情況良好。家族史：患者父親患雙相情感障礙。入院輔助檢查：小便常規示尿比重1.001，為低比重尿，肝功、腎功均在正常范圍，尿素3.6mmol/L，肌酐97.6umol/L，空腹血糖4.44mmol/L，均在正常范圍。泌尿系B超示雙腎尿鹽沉積。因患者長期院外服用氯氮平片及碳酸鋰片、丙戊酸鈉片，故入院后繼續予以氯氮平片100mg 早，125mg qn及碳酸鋰片0.5g bid，丙戊酸鈉片0.4g bid治療。入院后，觀察患者呈不協調性精神運動性興奮狀態，喜歡夜間起床玩水，將所有水龍頭都打開不關，任水流走，時常打7至8瓶（500ml的礦泉水瓶）水放于床上，患者不給予解釋，考慮患者行為紊亂，將藥物加量，有時因患者嚴重影響醫療秩序而給予患者保護性約束。后患者出現譫妄，定向力不準，言語行為紊亂，無法交流，一周內體重下降10kg，口腔及嘴唇干燥，脫水征象明顯。查血鋰濃度1.35mmol/L，出現電解質紊亂，低鉀及高鈉高氯血癥，鉀離子3.2mmol/L，鈉離子158mmol/L，氯離子125mmol/L，小便常規示尿比重為1.005（為正常高限），腎功示肌酐150.6umol/L（正常上限115umol/L），行頭部MRI示輕度腦萎縮。家屬來院補充病史，訴患者近十年來飲水量多，每天晚上會飲1.5L的雪碧瓶子4至5瓶水，因患者每天如此，家屬以為這是患者的習慣，遂入院提供病史時未向醫生提供。考慮為患者長期服用碳酸鋰出現尿崩癥，停碳酸鋰，給予補液等對癥支持治療，維持水電解質平衡，約一周后患者飲水量開始逐漸減少，脫水征象逐漸減輕，水電解質恢復到正常范圍。半月后患者飲水量恢復到正常水平，每天約1500ml，口腔及嘴唇濕潤，無脫水征象，腎功恢復正常。給予丙戊酸鈉片0.4g早中，0.6g qn及利培酮片（維思通）5mg/d、富馬酸喹硫平片0.5g qn治療，服藥1年后患者未出現煩渴、多飲，精神癥狀控制尚可。

討論

一、該例患者目前主要表現為不協調的精神運動性興奮狀態，但病史31年，病史中提供有情感高漲及低落的交替發作，且現在有觀點指出精神分裂癥與雙相情感障礙為同一譜系[1]，故該患者仍沿用雙相情感障礙的診斷。

二、碳酸鋰是治療雙相情感障礙的情緒穩定劑[2]，對雙相障礙患者抑郁發作和躁狂發作的急性期治療和維持治療均有效。在非中毒的情況下，鋰鹽對腎臟的影響在停藥之后多逆轉[3]。但是，鋰抑制神經垂體加壓素，可損害腎臟的濃縮功能，產生腎性尿崩癥。腎性尿崩癥可產生嚴重的并發癥，包括脫水、鋰中毒和電解質失衡等，在停用鋰鹽后，明顯的多尿癥狀通常自行緩解，但也可以持續數月。對于本例病人，在長達十年服用碳酸鋰期間，均存在煩渴、多飲、多尿（血糖正常，排除糖尿病）現象，嚴重影響患者的社會功能。入院后，患者每日飲水量大，解釋不清，醫務人員誤以為患者是在玩水，時常阻止患者，患者飲水量急劇減少，出現脫水征象及水電解質紊亂，出現低鉀高鈉高氯血癥[4]。且患者腎功能受損考慮為腎前性失水所致。經補液后腎功能逐步恢復正常。

三、碳酸鋰引起多飲多尿的現象較多，但出現尿崩癥的患者較少。一旦出現需及時發現并給予相關處理，否則對患者的社會功能影響極大。那么，在臨床上，對同是多飲多尿的患者，我們怎么來區別碳酸鋰引起的是正常范圍的藥物副反應還是尿崩癥呢？主要有以下幾個方面可供我們臨床觀察時參考：1、尿量：超過2500ml/d稱為多尿，而尿崩癥患者尿量多可達4～20L/d。2、查小便常規，看尿比重以及尿滲透壓，尿崩癥的患者尿比重及尿滲透壓降低，小便常規在臨床上簡單易得，一旦發現尿比重及尿滲透壓降低，應引起重視[5]。3、血漿AVP測定：腎性尿崩癥患者的血漿AVP水平升高或正常;精神性煩渴患者則在正常范圍內或降低。4、禁水-加壓素試驗可明確[6]。

四、該患者在長達十年服用碳酸鋰期間，大量飲水嚴重影響了其社會功能。但對于此類難治性情感障礙，既往碳酸鋰治療效果可，現換用其他情感穩定劑后效果欠佳。現患者已無多飲多尿癥狀，是否可以小劑量繼續使用碳酸鋰，以及碳酸鋰潛在的藥物副反應，仍有待探討。

參考文獻

[1] 查富樹，吳明飛，王惜時，情感性障礙遺傳效應的研究報告[J].臨床精神醫學雜志，1993，0（1）：15-17.

[2] 粟幼嵩，陳俊，李則摯，王勇，黃佳，方貽儒，王祖承，碳酸鋰聯合阿立哌唑治療雙相障礙抑郁發作的療效和安全性[J].上海交通大學學報：醫學版，2011（11）：1536-1539.

[3] 江開達，精神病學，288.

[4] 郭筱華，趙忠新，以意識障礙為表現的低鈉血癥2例[J].臨床薈萃，2007，22（3）：216-216.

[5] 辛崗 ，王芳 ，王梅 ，焦莉莉 ，徐國賓 ，王海燕 ，點時間尿蛋白與尿肌酐比值檢測的臨床應用評價[J].中華腎臟病雜志，2005，21（5）：247-250.

[6] 鐘偉強 ，余學清 ，楊永銘 ，劉冠賢 ，原發性腎病綜合征并腎性尿崩癥的臨床探討[J].實用醫學雜志，2004，20（3）：287-288.