生育保險和職工醫(yī)保合并的必要性分析

劉立維 楊靜 李丹

【摘 要】 隨著中國特色社會主義的發(fā)展，中國社會保障制度推陳出新，經(jīng)歷了一系列變化，已從國有企業(yè)改革的配套措施變成了獨立完整的覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系，生育保險和職工基本醫(yī)療保險的合并實施則是社會保障制度改革的又一次進步。但是目前兩種保險制度的合并實施還存在諸多難點，筆者將在仔細研究生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并的相關政策及文獻的基礎上，結合自身工作實踐，對合并的重要性及具體實施中存在的問題進行分析，提出相應的對策建議。

【關鍵詞】 生育保險;職工基本醫(yī)療保險;合并;可行性

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-247-02

2017年2月國務院印發(fā)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，明確自2017年6月底前啟動生育保險和基本醫(yī)療保險合并試點工作。生育保險和基本醫(yī)療保險自誕生以來一直都是分開運行，它們有著各自的服務對象和管理模式。生育保險和醫(yī)療保險是我國社會保險制度“五險”中的“兩險”，都屬于通過國家立法，按照強制性原則實施的社會保險。但從它們的定義也可以看出兩者的不同之處。生育保險，即女性勞動者因生育而暫時中斷勞動，由國家或單位為其提供經(jīng)濟補償和醫(yī)療保健的一種社會保險制度[1]; 醫(yī)療保險是指集合具有同類疾病風險的單位和個人，通過預先籌集保險費的形式，對被保險人患病后的醫(yī)療費用損失提供補償?shù)谋ｋU。

1 生育保險和職工醫(yī)保合并實施的重要性

1.1 化解“兩險”交叉矛盾，擴大生育保險覆蓋面 婦女從懷孕到正式生育要經(jīng)歷一個漫長的過程，在這個過程中難免出現(xiàn)生病，這就直接導致了生育費用和醫(yī)療費用的交叉。筆者在實際工作中也發(fā)現(xiàn)，由于兩個費用相互關聯(lián)，難分彼此，使得患者報賬手續(xù)繁瑣，進而放棄報賬。兩方的工作人員也因費用很難拆解，相互推諉的現(xiàn)象時有發(fā)生。將生育保險和職工醫(yī)保合并實施，將兩個體系納入一個體系，合二為一，就能很好的化解這一矛盾。

兩者合并前，生育保險與工傷保險、失業(yè)保險一樣，在我國社會保險體系中所占份額微乎其微，醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險無論從參保人數(shù)還是資金規(guī)模方面都占絕對優(yōu)勢。將兩者合并實施，能夠迅速擴大生育保險的覆蓋面，能夠保障女性生育權益，惠及更多普通家庭。

1.2 統(tǒng)一系統(tǒng)平臺，提高社會保險的運行效率 生育保險和職工基本醫(yī)療保險雖然由兩個不同的部門管理，也有著各自的統(tǒng)籌基金和管理模式，但他們在醫(yī)療服務項目上有許多異曲同工之處，將兩者合并能夠簡化社保機構，減少運營成本，提高資源使用率，從而收獲更大的社會效益。

1.3 超限費用可使用個人賬戶 生育保險和職工基本醫(yī)療保險有著各自的統(tǒng)籌基金，導致產(chǎn)婦在醫(yī)院因生育產(chǎn)生費用時，不能使用個人社會保障卡里的個人余額。合并實施以后，職工生育或終止妊娠在生育保險定點機構住院期間發(fā)生的，符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費，按生育保險限額方式結算，超過限額部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結算。

2 生育保險和職工醫(yī)保合并實施需處理的問題

2.1 法律制度不匹配，協(xié)同管理易陷困境 查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》并未對生育保險和基本醫(yī)療保險的制度合并問題作出相關明確具體規(guī)定。因此，若兩個險種進行制度合并，部門責任歸屬、基金征繳管理、待遇給付標準等制度施行的基本問題缺乏法律規(guī)范和保障。并且，《企業(yè)職工生育保險試行辦法》和《女職工勞動保護規(guī)定》與基本醫(yī)療保險政策法規(guī)相比較，也存在較大程度的不匹配。這兩點從法律制度層面上限制了“兩險”的合并，若強行合并只會造成無法可依的尷尬境地。

2.2 繳費標準不同，責任機制難確立 職工基本醫(yī)療保險的參保費用由單位承擔8%，個人自付2%，而生育保險的保費則全部由單位全部繳納，繳費的比例為職工工資的5%。繳費標準的不同導致兩者保障標準也有所區(qū)別，并且兩險合并以后，產(chǎn)婦生育前后發(fā)生的定義不是很明確的并發(fā)癥產(chǎn)婦報銷醫(yī)療費用究竟該走生育保險，還是按職工醫(yī)保報銷，這個問題的存在，導致兩者的責任機制難以確立。

2.3 保障范圍擴大，統(tǒng)籌基金難支付 首先，兩險合并使得生育保險的覆蓋范圍急劇擴大，同時人們的參保意識也逐漸增強，使得享受支付待遇的人越來越多;其次，國家二胎政策的實施，鼓勵了人們生育，在很大程度上使得基金支出增加，這種快速增長會直接導致統(tǒng)籌基金支出有增無減，最終導致統(tǒng)籌基金入不敷出。

3 生育保險和職工醫(yī)保合并實施的對策建議

3.1 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，配套相關法律法規(guī) 對于保險繳費標準、管理經(jīng)辦單位等，政府要進行明確的規(guī)定，積極協(xié)調(diào)各機構關系。法制社會應該讓法律走在前面，國家相關部門要不斷完善生育醫(yī)療保險制度的頂層設計，配套相關的法律法規(guī)，為兩險合并平穩(wěn)開展提供強力的保障。

3.2 明確繳費比例，建立統(tǒng)一的籌資模式 兩險合并后的繳費比例不能是簡單的相加，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟水平的不同，應留有一定的調(diào)整空間。管理部門還必須根據(jù)現(xiàn)在的參?；鶖?shù)，將繳費工資作為基數(shù)，通過仔細嚴密的推算，預測待遇支出。同時，將兩種保險制度合并后，還應進行多方繳費機制的嘗試，充分考慮繳費率的比例問題，妥善處理個人、單位、政府關系。

3.3 改革待遇支付模式，保證待遇水平 首先，兩險合并時，要特別注意制度銜接問題，認真總結原生育保險的優(yōu)缺點，在不降低待遇標準的情況下，保留兩險原來的優(yōu)勢;其次，生育保險待遇要緊跟時代發(fā)展，主動更新報銷目錄，將更多的生育相關并發(fā)癥包含在目錄之內(nèi);最后，根據(jù)參保人的實際情況，創(chuàng)新待遇支付模式，按各種方式并存的模式支付，嚴格把控費用，減輕醫(yī)保費用的支付壓力。

4 結語

綜上所述，生育保險和職工醫(yī)保合并實施必要性強，它對促進社會保險改革、提高社保機構服務質量、促進社會進步意義重大。即使合并實施過程中存在不少難題，我們也必須迎難而上。

參考文獻

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[2] 徐偉.著我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系完善研究一一基于籌資與補償?shù)慕嵌萚M].北京：科學出版社.2015.

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