淺析聯(lián)合兩種臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

袁士仿 李敬秋 于憲法

【摘 要】 目的：探討肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯與單純的肌間溝神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛。方法：選擇擇期上肢骨折患者70例（除鎖骨及肩關(guān)節(jié)骨折患者外），隨機(jī)分為聯(lián)合組（A組）和單純組（B組），A組：肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯，B組：?jiǎn)渭兗￠g溝神經(jīng)阻滯，比較兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：鎮(zhèn)痛效果A組明顯優(yōu)于B組（P<0.05）兩組局麻藥中毒無明顯差異。結(jié)論：兩種臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純臂叢神經(jīng)阻滯。

【關(guān)鍵詞】 臂叢阻滯聯(lián)合;上肢手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）12-250-01

臂叢神經(jīng)阻滯是基層醫(yī)院上肢手術(shù)首選的麻醉方法，單純的肌間溝麻醉常常由于尺神經(jīng)阻滯不全而不能達(dá)到完全無痛的效果，需增加輔助藥物，給管理患者帶來不便，同時(shí)也增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。我院自2010年以來，采用肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯，麻醉效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行上肢骨折手術(shù)的患者70例，男48例，女22例，年齡15～73歲，平均（42±12.25）歲，其中肱骨近端骨折3例，尺橈雙骨折12例，肱骨內(nèi)上髁骨折11例，尺骨鷹嘴骨折10例，肘管綜合征4例，手掌骨骨折12例，多趾畸形1例，橈骨骨折5例。肱骨外髁骨折12例。ASA-Ⅱ，分為聯(lián)合組（A組）和單純組（B組），每組35例，合并有心腦血管和呼吸系統(tǒng)等內(nèi)科疾病除外。

1.2 方法 患者入室后均開放靜脈通路，常規(guī)輸注復(fù)方氯化鈉，精神高度緊張的給予咪達(dá)唑侖2～3 mg，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR（心率）、BP（血壓）、SPO2（脈搏血氧飽合度），術(shù)前備好麻醉機(jī)和插管設(shè)備。兩組患者均去枕平臥，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，所有穿刺操作均由同一人完成，用20 mL注射器接7號(hào)針頭，A、B組均先行肌間溝神經(jīng)阻滯，在肌間溝處探及異感，回抽無血及腦脊液，A組注入局麻藥15～20 mL，B組注入局麻藥25～30 mL。局麻藥為利羅合劑，利多卡因的濃度為0.8%～1.0%，甲磺酸羅哌卡因的濃度為0.298%～0.447%。利多卡因是中效酰胺類局部麻醉藥物，具有穿透力、彌散力強(qiáng)，起效快，麻醉強(qiáng)度高等特點(diǎn)，而羅哌卡因作為長(zhǎng)效新型酰胺類局部麻醉藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用特點(diǎn)與布比卡因相似，同樣具有麻醉效果確切、作用時(shí)間長(zhǎng)、心臟毒性小等特點(diǎn)，而且其具有運(yùn)動(dòng)與感覺分離（動(dòng)靜分離）的特點(diǎn)，二者聯(lián)合應(yīng)用可以減少麻醉藥物用量以及不良反應(yīng)。A組行肌間溝阻滯完后，觀察幾分鐘，患者無不適，且患肢疼痛減輕，由助手幫患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床且靠近頭部作行軍禮狀，用已消毒的左手食指觸摸到腋動(dòng)脈波動(dòng)最高點(diǎn)，用7號(hào)針頭在其上緣穿刺，有鞘膜突破感且針頭隨動(dòng)脈波動(dòng)而擺動(dòng)為穿刺成功，回抽無血，即可注入5 mL局麻藥。同樣在動(dòng)脈下緣如上法穿刺成功后，回抽無血注入局麻藥5 mL，A組兩種神經(jīng)阻滯共用局麻藥25～30 mL，B組用局麻藥25～30 mL。當(dāng)然，兒童或年齡較大及體質(zhì)較差者在麻醉劑量上要相對(duì)減少。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：各種手術(shù)刺激下無痛覺反應(yīng)。良：切皮時(shí)無痛覺，但剝離骨膜或定內(nèi)固定物時(shí)患者疼痛，需加用一種輔助藥。差：切皮時(shí)疼痛，需加兩種以上輔助藥或需改麻醉方式。優(yōu)和良例數(shù)之和為完善，優(yōu)和良百分率之和為優(yōu)良率，差為無效。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組優(yōu)良率比較，用統(tǒng)計(jì)學(xué)資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05有顯著差異。

2.3 麻醉效果 兩組患者在年齡、性別及麻醉穿刺技術(shù)上無明顯差異。A組麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組有1例頭暈，口唇發(fā)麻，經(jīng)面罩吸氧，癥狀逐漸緩解，其余所有患者均無局麻藥中毒，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

臂神經(jīng)叢由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)亦接受C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支，從解剖結(jié)構(gòu)上分為上中下三干[1]。肌間溝臂叢阻滯對(duì)上中干阻滯效果確切，而尺神經(jīng)大部分有下干組成[2]，臂叢下干在肌間溝的底部，離局麻藥擴(kuò)散距離較遠(yuǎn)，因此，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)尺神經(jīng)阻滯不全或延遲。而尺神經(jīng)位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)束發(fā)出，在肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行[3]，在腋路注射局麻藥即可麻醉尺神經(jīng)。橈神經(jīng)在腋動(dòng)脈深面，行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)會(huì)出現(xiàn)橈神經(jīng)阻滯不全。因此，單一的臂叢神經(jīng)常常出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果差，而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，使麻醉效果更加完善。采用新型長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因，對(duì)心臟的毒性較布比卡因低，使感覺神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和持續(xù)時(shí)間上表現(xiàn)出良好的效果[4]，對(duì)外周血管的收縮作用也能減輕局麻藥的毒性反應(yīng)[5]。

當(dāng)前，上肢手術(shù)在上級(jí)醫(yī)院，多選擇全身插管麻醉，在費(fèi)用上明顯高于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。而肌間溝聯(lián)合腋路臂叢麻醉既降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也解決了單純肌間溝臂叢麻醉阻滯不全的現(xiàn)象，鎮(zhèn)痛完善，減少了因阻滯不全術(shù)中輔助用藥的風(fēng)險(xiǎn)，提高了麻醉的安全性和有效性，對(duì)于鎖骨及肩關(guān)節(jié)以下手術(shù)均適用，在臨床上尤其基層醫(yī)院是值得推廣的，當(dāng)然，如果手術(shù)部位局限于橈側(cè)的，單純的肌間溝臂叢麻醉就可以，沒必要行肌間溝聯(lián)合腋路麻醉。

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