“八步流程法”下的供應室醫(yī)療服務項目價格定價模式初探

林琳

摘要：在新時代背景下，“三醫(yī)聯(lián)動”成為公立醫(yī)院改革的主路徑，“醫(yī)藥”要發(fā)揮治療功效，構建透明、合理、健康的流通渠道；“醫(yī)保”要“保基礎、強基層，建機制”兜住底線；“醫(yī)療”要回歸公益性，尊重醫(yī)務勞務價值，落實健康管理路徑。核心要義是指導醫(yī)院進行結構調(diào)整，加強醫(yī)療費用的合理控制。隨后，無論是醫(yī)保結算還是成本核算都不約而同地將目標聚焦到單病種核算及臨床路徑上來。醫(yī)療服務項目成為了微觀樞紐。因為，醫(yī)療服務項目成本核算的準確度，直接影響到病種成本的準確性，而項目成本核算的精確度取決于內(nèi)部作業(yè)流程的標準化細分程度。文章以微觀樞紐中的供應室醫(yī)療服務項目作為研究對象，以八步驟流程作為核算基礎，采用作業(yè)成本法的分步驟探討了醫(yī)療服務項目成本核算精度。

關鍵詞：八步流程 供應室醫(yī)療服務項目 定價

一、開展供應室醫(yī)療服務項目定價的意義

（一）成本補償?shù)穆窂綄嵤┬枨?/p>

補償渠道的改變已有財政補償、藥品加成補償、醫(yī)療服務收費補償變?yōu)閮蓚€渠道補償，即財政補償和醫(yī)療服務收費補償。而且，財政補償?shù)牡脑瓌t是“保基本、強基層”，對公立醫(yī)院的補償越來越少。醫(yī)療收入的增長已低于醫(yī)療業(yè)務成本的增長，對醫(yī)療行業(yè)的成本核算提出了新的要求和方向。成本結構要調(diào)整到合理，成本補償問題一直是醫(yī)院業(yè)務持續(xù)發(fā)展的關鍵問題

（二）科室內(nèi)部運行內(nèi)生性需求

隨著醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的三醫(yī)聯(lián)動改革需要。醫(yī)院在調(diào)整結構，挖掘醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的動力源泉時，人力成本的補償從價值維度釋放動力空間，不能成為成本控制的對象，但一定是要配合先進的績效核算辦法，發(fā)揮動力。在改革的要求中，供應室也即將實現(xiàn)從成本中心向責任中心，在向利潤中心邁進的進程中，內(nèi)部服務轉移價格的制定，尤其是作為醫(yī)療輔助部門，其價格體系建立必然要應時而生。

（三）區(qū)域中心建設外拓性需要

目前醫(yī)療資源整合過程中，其有一點就是不重復建設，提高資源的使用空間，將合適的人、財、物等資源優(yōu)化配置，在保證醫(yī)療質(zhì)量，合乎醫(yī)療規(guī)范的前提下，發(fā)揮實效。各地都將紛紛建設醫(yī)療影像中心、臨床檢驗中心。為保證質(zhì)量安全，規(guī)范作業(yè)，小型醫(yī)院和民營診所到三級醫(yī)院進行醫(yī)療器械清洗消毒的需求逐步增加，因此，需要加強供應消毒中心成本核算與服務定價的研究，讓區(qū)域中心化概念得以延伸方式。

（四）財務管理的創(chuàng)新型需求

目前，我國公立醫(yī)院醫(yī)療項目作業(yè)成本核算實踐尚處于起步階段，醫(yī)療改革進程的持續(xù)推進，成本核算的要求，成本范疇的不斷延伸項目成本、病種成本、醫(yī)療業(yè)務成本、醫(yī)療輔助成本、成本分攤不斷細化，財務管理職能及監(jiān)督職能的不斷呼喚，財務核心經(jīng)營運作的不斷擴大。在做實單病種成本的路徑上，供應室醫(yī)療服務項目的成本核算成為創(chuàng)新先導。

二、開展供應室醫(yī)療服務項目定價的前期準備

一是收集數(shù)據(jù)——數(shù)據(jù)來源，選取財務成本數(shù)據(jù)及HIS系統(tǒng)供應室服務包的服務數(shù)量均在2017年10月-2018年9月，確保期間是一年且可達期間數(shù)據(jù)配比。

二是研究方法——采用實地走訪、調(diào)研訪談、任務對接、作業(yè)成本法、面對面溝通確認，經(jīng)驗判斷等方法。

三是研究步驟——確認流程步驟、確認人員分配、確認成本項目、確認分攤方法、實施計算（直接成本+分攤成本+加成率）、進行推算核實。

三、供應室醫(yī)療服務項目定價的具體實施

（一）確定作業(yè)流程：經(jīng)過實地走訪，詢問，初步確定，再次細化，最終確定供應室醫(yī)療服務項目形成需經(jīng)過以下八步驟作業(yè)流程

即上收與分類→清洗（區(qū)分手洗與機洗）→消毒（手工消毒與機器消毒干燥，高水平消毒單獨核算）→干燥（手工需要）→包裝（區(qū)分手術組與臨床組）→滅菌（區(qū)分三種方式：高壓蒸氣、低溫等離子、環(huán)氧乙烷）→保管發(fā)放→下送（至科室）。

（二）供應滅菌包間接成本的分攤步驟

第一步：人員經(jīng)費分攤，經(jīng)過與護士長溝通，對八步驟法下，進行人員分配，當一人工作跨兩個步驟時，根據(jù)實際經(jīng)驗，參考排班小時數(shù)，確認人員系數(shù)。在大作業(yè)項目下的小作業(yè)，進行耗時，或借助其他經(jīng)費系數(shù)比進行分攤。

第二步：面積確認和分配。進行房屋折舊分攤時，先找到科室平面圖，請相關專業(yè)人員標注對應作業(yè)區(qū)域的面積，進行按各作業(yè)區(qū)域?qū)嶋H面積的占比進行一次分攤。對于涉及大作業(yè)項目下的小作業(yè)看參考具體設備臺數(shù)進行占用面積的二次劃分，測定比例。

第三步：設備分攤。先對科室的設備進行盤點核實，并將設備分到各項作業(yè)，歸集折舊至各作業(yè)消耗成本。對于涉及大作業(yè)項目下的小作業(yè)可參照設備耗時，功率等進行系數(shù)分攤。對于間接設備，如：辦公區(qū)設備不直接明確到作業(yè)的，可將歸集直接成本后，按直接成本占比進行分攤。

第四步：材料分攤。梳理各類材料是直接用于各環(huán)節(jié)的材料，如清洗材料分配至清洗環(huán)節(jié)分攤，直接用于包裝的材料，不進行作業(yè)環(huán)節(jié)分攤，而是在計算供應室服務包的包裝時另行計算。其他間接材料費可用各作業(yè)的人數(shù)比例等進行分攤。

第五步：水電消耗等其他費用的消耗和分攤。原則按照誰受益誰承擔原則。如：電費排除大功率電器定向分攤后，進行相關系數(shù)分攤。

具體作業(yè)分攤動因歸集如下（見表1），可做參考。

（三）計算各類供應滅菌包的間接成本

1.匯總各作業(yè)步驟下的成本，按作業(yè)流程，前四個步驟，即上收與分類、清洗、消毒、干燥服務對象是供應包的器械。后四個步驟包裝、滅菌、保管發(fā)放、下送服務對象是供應包。

2.計算供應滅菌包的單價，需要統(tǒng)計成本對應期間范圍，清洗器械數(shù)量（區(qū)分手洗、機洗），供應滅菌包的數(shù)量。計算包的數(shù)量時，由于大小包不一，需要利用約當量的辦法進行折算，累計包的總數(shù)。

3.進行成本除以數(shù)量的單價核算，在還原大小包的單價。

4.通過對清洗方式，包裝方式，滅菌方式和包裝大小的系列排列組合，形成供應滅菌包的間接成本價格明細表。

（四）供應滅菌包直接材料的計算

1.實地調(diào)研，結合實務對每種滅菌方式采用的包裝方式進行梳理，確定包裝環(huán)節(jié)和使用包裝材料。

包裝環(huán)節(jié)確定為：包裝（選用材料無紡布、棉布和紙塑），是否需要標記指示卡，是否選用指示膠帶，外包裝最后標識（大小包長短不一）。

2.根據(jù)實際測量，對應材料規(guī)格，計算單價，進行各類滅菌包的直接成本計算。

3.注意利用編碼原則，最后形成供應滅菌包的直接接成本價格明細表。

（五）計算結果

最終對外提供服務時，還需考慮管理費用率、結余加成率、增值稅及附加等綜合定價。

四、研究結果運用與不足

（一）總結匯報。院內(nèi)結果展現(xiàn)

待整個核算構成完成后，擇期進行匯報，點明項目實施的意圖，進度實施過程，并在財務匯報時，進行醫(yī)院、供應室、使用科室的多方充分討論，提出意見和建議，持續(xù)改進核算中的不足，為后續(xù)更好的指導醫(yī)院下一步管理決策。如：區(qū)域中心醫(yī)院發(fā)出請求，希望我院進行有償滅菌包的消毒，醫(yī)院管理層也好做好準備，或是啟動宣傳。

（二）完善醫(yī)療服務價格體系——匯報至管理當局

制定醫(yī)療服務價格，既要有利于醫(yī)院成本的合理補償，又要充分考慮各方面的承受能力和現(xiàn)實運用的價值，實施推廣途徑。首先，應該匯報管理當局，希望發(fā)放的采納和推廣，為自身醫(yī)院，和行業(yè)間建立同盟做好鋪墊。

（三）建立健全價格調(diào)整機制

可以在試運行基礎上，按月對比執(zhí)行及實際成本消耗的差異，并及時調(diào)整應成本價格變動因素，所帶來的服務包價格的變動。根據(jù)當年的物價上漲水平和醫(yī)療項目的測算成本，對價格進行連續(xù)、科學、靈活的調(diào)整，確保價格調(diào)整科學有效，促進醫(yī)療機構以合理的價格提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，簡化醫(yī)療機構目前的調(diào)價流程。

（四）研究中的不足

1.本研究成本數(shù)據(jù)取自本院期間數(shù)據(jù)，在成本分攤上，由于人力成本消耗不同，工資水平差異，固定資產(chǎn)配置不同，材料購進價格差異及其他費用的消耗不同等因素，定價結果可能會有偏差，待該方法推廣運用后，取各家醫(yī)院的大樣本數(shù)據(jù)，可能結果更具參考和使用價值。

2.尋找作業(yè)動因收到現(xiàn)有數(shù)據(jù)的限制，有些依據(jù)還是憑借經(jīng)驗數(shù)據(jù)，做到了盡可能地準確、科學。如果分攤依據(jù)能再細化，也許分攤結果會更加準確。