羥苯磺酸鈣對肌氨酸氧化酶法評估腎功能的影響

宋亞男，朱 蓓，高 飛，張 娟，張 宇，趙衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎科，江蘇 南京 210029)

近年來，慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)的患病率逐漸上升，2012年一項流行病學調查顯示中國慢性腎臟病的患病率為10.8%，中國總患病人數達1.1950億人[1]，其知曉率、控制率低，引起嚴重的心血管并發(fā)癥,給社會經濟和人民健康帶來巨大影響，現已成為全球關注的社會公共衛(wèi)生問題。CKD早期無明顯臨床表現，明確診斷時多已進入腎功能衰竭期甚至終末期腎病。因此，臨床治療主張早發(fā)現、早干預，盡量延緩腎臟功能損傷，提高患者生活質量，并降低心腦血管疾病發(fā)生風險，改善總體預后。由于慢性腎臟病的患者逐年增多，腎功能的評估更是在判斷臨床分期，制定治療方案，決定透析時間等方面起到了重要作用，過高的評估腎功能可能造成漏診誤診，過低的評估腎功能可能造成醫(yī)療資源的浪費。因此，腎功能的評估具有重要的臨床價值。臨床常用腎功能評估的指標包括肌酐、胱抑素、尿素等。腎小球濾過率一般以菊粉清除率作為金標準，但因其易行性差難于應用臨床，臨床常用估測腎小球濾過率公式(eGFR)評估腎功能，其中美國慢性腎臟病流行病合作工作組 (chronic kidney disease epidemiology collaboration, CKD-EPI) 公式在2012KDIGO指南中得到推薦[2]。

羥苯磺酸鈣是一種血管保護劑，臨床上常用于糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、慢性靜脈功能不全等病的治療[3-4]。在臨床應用中肌酐水平亦有所下降[5]。有文獻報道羥苯磺酸鈣可能通過改善腎臟病理結構、化學結合以及檢測方法的負干擾，降低肌酐檢測水平，對腎功能的判斷產生一定干擾[6]。因此，我們觀察患者服用羥苯磺酸鈣后，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐結果對腎功能評估的影響，尋找更為準確的腎功能評估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過本院倫理學委員會批準，采用前瞻性、自身前后對照試驗，納入2018年4月至8月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎科收治的由于高血壓或糖尿病引起的慢性腎臟病患者(符合KDIGO指南診斷標準[2])共31例，男性18例，女性13例，年齡為30～91(72±13)歲。

1.2 入選與排除標準

入選標準：(1)年齡≥18周歲，性別不限；符合2012年KDIGO指南的慢性腎臟病診斷標準，分期為慢性腎臟病1～5期患者；近1月無服用羥苯磺酸鈣藥物史；自愿參加試驗，并簽署書面的知情同意書。

排除標準：因透析患者肌酐水平受到透析干擾故排除慢性腎臟病5D期的患者；合并有難以控制的糖尿病、高血壓或活動性感染、休克患者；晚期惡性腫瘤、嚴重造血系統(tǒng)疾病患者；已知對羥苯磺酸鈣片不耐受者；肝功能不全或血清總膽紅素、谷草轉氨酶或谷丙轉氨酶≥2 ULN者、肝硬化的患者；重癥心臟疾病(NYHA分類中處于III級以上的充血性心力衰竭和心肌梗塞等需住院治療的血管病變)即近期腦梗死、腦出血者；存在腎功能惡化的可逆因素：血容量不足、急性應激狀態(tài)、血壓控制不良；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 分組與研究方案

按2012年KDIGO的急慢性腎臟病分類標準，根據患者腎功能水平將患者分為CKD1-2期、CKD3-4期、CKD5期，CKD1-2期(eGFR>60 mL/min)共5例,平均年齡(57.00±17.55)歲; CKD3-4期(eGFR 15～59 mL/min)共11例,平均年齡(71.27±10.24)歲; CKD5期(eGFR<15mL/min)共15例,平均年齡(76.80±11.00)歲。收集患者的臨床資料包括年齡、性別、BMI、是否合并高血壓/糖尿病、肌酐(Cr)、血清胱抑素(CysC)、尿素(Urea)。三組患者均予羥苯磺酸鈣(規(guī)格：250 mg/片，批號：國藥準字H20080288) 500 mg，3次/天，服藥7天。

1.4 觀察指標

(1)實驗室檢查：根據藥代動力學[7]，服藥每次500 mg，每日3次，在第4天血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，故于服藥前、服藥第4天、第9天空腹分別測定肌酐、胱抑素、尿素。肌酐測定采用肌氨酸氧化酶法，CysC采用免疫比濁法(膠體金)進行測定；Urea采用尿素酶速率法進行測定。(2)不良反應根據患者癥狀及實驗室檢查記錄,并予以相應處理，嚴重不良反應予以出組。(3)eGFR使用CKD-EPI2012Cr-CysC、CKD-EPI2009Scr與CKD-EPI2012cys公式計算。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料和腎功能水平的比較

三組患者的年齡、胱抑素、肌酐、尿素間差異均有顯著性(P<0.05)，與分組情況相符合。性別、身高體重指數(BMI)、糖尿病及高血壓百分比間差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般臨床資料的比較

2.2 肌酐變化

CKD1-2期組肌酐隨時間變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；CKD3-4期組停藥后肌酐較用藥第4天升高(P<0.05)；CKD5期組肌酐在用藥第4天的水平較用藥前下降，停藥后較用藥第4天肌酐顯著復升(P<0.05)，但與用藥前相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見圖1。

圖1 用藥前后肌酐變化趨勢與同組用藥0天比較，*P<0.05；與用藥4天時比較，#P<0.05

2.3 胱抑素、尿素變化

三組胱抑素、尿素水平在用藥后變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見圖2、圖3。

圖2 用藥前后胱抑素變化趨勢

圖3 用藥前后尿素變化趨勢

2.4 eGFR的變化

eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC在CKD1-2期組隨時間變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，在CKD3-4期組停藥后較用藥第4天下降(P<0.05)，在CKD5期組停藥后及用藥第4天均顯著高于用藥前(P<0.05)(見圖4)；eGFRCKD-EPI2009Scr在CKD1-2期組隨時間變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，在CKD3-4期及CKD5期組用藥第4天高于用藥前、停藥后低于用藥第4天，變化具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(見圖5)；三組eGFRCKD-EPI2012cys水平在用藥后變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05，見圖6)。

圖4 用藥前后eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC化趨勢與同組用藥0天比較，*P<0.05；與用藥4天時比較，#P<0.05

圖5 用藥前后eGFRCKD-EPI2009Scr變化趨勢與同組用藥0天比較，*P<0.05；與用藥4天時比較，#P<0.05

圖6 用藥前后eGFRCKD-EPI2012cys變化趨勢

3 討 論

肌酐是磷酸肌酸的代謝終產物，由腎小球排出，是臨床應用中最簡單、應用最廣的腎功能標志物，但是其濃度受多種因素的影響, 包括肌肉質量、小管分泌物和炎癥等[8]。臨床實驗室常用的測定肌酐的方法主要有苦味酸法和肌氨酸氧化酶法，目前國內的實驗室主要采用肌氨酸氧化酶法。而近年來有臨床觀察發(fā)現羥苯磺酸鈣可使Cr降低是由于其對Cr測定有干擾，根據齊志宏等[5]報道，1例患者住院前后7個月內動態(tài)檢測9次血肌酐，結果波動較大，最高和最低相差333 μmol/L；導致對患者腎功能評估有誤，進一步探究發(fā)現羥苯磺酸鈣對于肌氨酸氧化酶法肌酐檢測存在顯著的負干擾，對腎功能較差的患者尤為顯著，可高達60%，酶法測肌酐即是利用特異性的肌酐水解酶將肌酐水解，再檢測其水解產物(NH3、肌酸等)，肌酸再經反應生成過氧化氫(H2O2)等，過氧化氫在酶的催化下反應生成紫色絡合物。以此求得肌酐含量。因羥苯磺酸鈣有較強還原性，可促使酶法反應過程中過氧化氫消耗，從而抑制酶法反應過程中的生色酚氧化顯色，最終造成肌酐測定假性降低從而影響患者腎功能的評估[9]。對于服用羥苯磺酸鈣片合并CKD的患者，既往研究缺乏CKD分組研究，本研究進行CKD分組進一步分析羥苯磺酸鈣對不同水平肌酐的檢測干擾，且通過對比eGFR的變化觀察其服藥短時間內對評估腎小球濾過率的影響。CKD5期肌酐在用藥后與用藥前相比下降，停藥后又再次復升，變化均有統(tǒng)計學差異，CKD3-4 期肌酐停藥后前復升有統(tǒng)計學差異，且CKD5期下降及復升程度最大，證明隨著腎功能的進展，羥苯磺酸鈣對其肌酐測定的負性影響越明顯，考慮可能干擾程度與基礎肌酐濃度相關。

胱抑素是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要是由人體的核細胞產生并由腎小球濾過, 近曲小管重吸收, 可以被完全代謝分解, 從而對腎小球功能損害程度進行反映。胱抑素測定不依賴于肌肉質量、性別或年齡，炎癥、發(fā)熱、外分泌、甲狀腺疾病及糖皮質激素的使用均不影響其血清濃度，是一種常見的，更敏感的腎功能評估指標，通過免疫比濁法測試[10]。尿素為人體蛋白質代謝的主要終末產物，在腎臟損害的早期，患者的尿素可在正常范圍內，一般腎小球濾過率 (GFR) 降低50%時才明顯升高。尿素的檢測采用尿素酶法。結果顯示各組、各時間段相比，胱抑素和尿素變化均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。這與葉紅波等[11]研究一致，表明了胱抑素和尿素短期不受羥苯磺酸鈣的影響，而袁凡麗等[12]研究表明羥苯磺酸鈣有降低CysC的作用，分析原因可能與本研究用藥時間短有關。

羥苯磺酸鈣對肌酐檢測有負干擾，但對于eGFR評估的影響相關研究較少，因此選取合適的eGFR公式對于服用羥苯磺酸鈣患者具有重要的臨床意義。本研究中eGFR公式采用CKD-EPI2012Cr-CysC、CKD-EPI2009Scr與CKD-EPI2012cys公式，評價其在服用羥苯磺酸鈣的患者中的表現，發(fā)現eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC、eGFRCKD-EPI2009Scr在CKD1-2期組隨時間變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而在CKD3-4期組、CKD5期組均隨著肌酐的變化產生了誤差，但三組eGFRCKD-EPI2012cys水平在用藥后變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，表現最為穩(wěn)定。CKD1-2期短期內無顯著變化，說明對于慢性腎臟病早期的病人，測得肌酐相對準確，在不停藥的情況下使用三種公式評估腎小球濾過率均較為滿意。而對于CKD3-4期、CKD5期的慢性腎臟病人群采用肌酐相關的CKD-EPI公式將導致腎功能的錯誤評價，故對于服用羥苯磺酸鈣且合并CKD3-5期的人群推薦使用eGFRCKD-EPI2012cys公式。

羥苯磺酸鈣常用于微循環(huán)保護，相關研究證實其有較強的還原性、改善微循環(huán)、保護血管內皮、減少血液黏滯性等作用[13]，在ZhangX[6]的研究中，給予羥苯磺酸鈣后患者纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和纖維蛋白原(Fbg)水平降低。PAI-1降低尿激酶和組織型纖溶酶原激活物的活性，從而激活纖溶酶原并因此減輕腎小球硬化。劉新明等[14]通過比較大鼠腎臟組織，發(fā)現治療組大鼠腎臟蛋白激酶(PKC)，轉化生長因子(TGF-β1)，IV型膠原(type IV collagen)水平明顯減少，用質子譜分析儀分析羥苯磺酸鈣與肌酐結合情況，認為其可通過化學結合及改善腎臟病理結構來降低血肌酐水平。既往張如玉等[15]學者研究指出在常規(guī)治療基礎上聯合羥苯磺酸鈣可有效改善CKD患者腎功能且安全性高。LILI QIN等[16]將前列地爾聯合羥苯磺酸鈣用于40例糖尿病腎病患者12周，患者臨床癥狀較單用前列地爾的對照組明顯改善，β2-微球蛋白(β2-MG)，胱抑素C(CysC)、視黃醇結合蛋白(RBP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、血管緊張素II、血尿素氮、肌酐和尿酸水平顯著低于對照組，兩者協(xié)同能夠改善腎功能，減輕炎癥反應。其長期使用療效是肯定的。然而我們對短期服用羥苯磺酸鈣者的腎功能影響做了分組研究，因肌酐有明顯變化而胱抑素、尿素無明顯變化，故說明羥苯磺酸鈣在短期內無明顯的腎臟保護作用，且通過對肌酐測定的負干擾影響腎功能的正確評估。

綜上所述，研究證實了羥苯磺酸鈣對CKD1-2期患者的腎功能評估無較大影響，但對CKD3-5期患者肌氨酸氧化酶法測定肌酐及eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC、eGFRCKD-EPI2009Scr公式評估腎功能有明顯負性影響，尤其是對CKD5期患者的影響更為明顯。因此服用羥苯磺酸鈣患者尤其是腎功能較差者應謹慎選擇肌酐檢測方法，另外使用CKD-EPI2012cys公式評估腎功能更為準確。