股前外穿支分葉皮瓣嵌合肌瓣修復手部多處軟組織缺損的臨床應用

(南華大學附屬南華醫院手外科，湖南 衡陽 421002)

在日常生活與勞作中，同一肢體多處受傷的病例越來越多見。單一的皮瓣常常難以修復肢體多個相鄰以及不規則的創面，一般需要切取兩個或多個皮瓣分別進行修復，給患者造成較大的創傷。徐達傳等[1]1984年首次報道股前外側皮瓣的應用解剖，其穿支較恒定、設計靈活、管徑粗、蒂部長，目前已被廣泛應用于臨床。2016年10月至2018年8月，根據股前外各個穿支分布的解剖學特點，設計一蒂三葉股前外穿支分葉皮瓣修復復雜創面8例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共8例，男性5例，女性3例，年齡23～46歲，平均年齡36歲。其中機械損傷5例，刀刺傷1例，重物砸傷1例，交通傷1例，8例患者均伴有不同程度的骨質、肌腱外露或者內在肌的缺損，不建議直接行植皮修復。

1.2 方法

1.2.1 創面處理 8例患者均于入院時急診進行創面徹底清創及止血，伴有血管、神經損傷者予以1期修復，伴有肌腱損傷或斷裂者予以1期吻合，伴有骨折者予以復位固定，其后VSD覆蓋，負壓沖洗引流5～7天[2]。

1.2.2 皮瓣設計與切取 8例患者均于術前行下肢血管彩超定位股前外側動脈穿支并確定供區血管的通暢性。一般取髂前上棘與髕骨外側緣連線，于該連線中點作半徑3 cm的圓，于髕骨外側緣上10 cm作半徑2 cm的圓，連接兩圓的切線作為重點檢測范圍[3-5]，明確穿支大小及其體表投影位點。術中再次修剪創緣，徹底清除炎性及壞死的肉芽組織，清除游離骨塊，清創完成后常規予雙氧水、洗必泰、生理鹽水沖洗傷口。根據創面的位置、大小以及形狀設計制作布樣，將布樣分葉，皮瓣盡量設計在一個縱軸上。沿髂前上棘至髕骨外側緣連線拜訪，設計股前外穿支分葉皮瓣。先切開皮瓣外側緣，淺筋膜層分離，確定穿支血管分別進入布樣標記的皮瓣內，逆行解剖，在走行途中找一根可靠的肌肉穿支，切取相應大小肌肉，沿穿支血管分離至旋股外側動脈降支主干血管，確定穿支共干于旋股外側動脈主干，完全游離皮瓣并觀察血運，確定皮瓣內血供良好后將皮瓣分葉，再次觀察皮瓣內血運，確定皮瓣血運豐富后斷蒂。

1.2.3 皮瓣移植 皮瓣斷蒂后將其轉移至受區，根據創面及死腔的位置、大小將肌瓣填塞于死腔，血管蒂通過皮下隧道置于腕部近端，旋股外側動、靜脈分別對應橈動脈及其伴行靜脈或尺動脈及其伴行靜脈，顯微鏡視野下用10-0無損傷線作端端吻合，再次觀察皮瓣血運，確認吻合口通暢以后縫合傷口，放置引流皮片，予無菌敷料包扎，石膏托固定手部[6-8]。

1.2.4 皮瓣供區創面處理 皮瓣供區徹底止血后，逐層縫合。

1.2.5 術后處理 臥床休息并持續烤燈照射皮瓣保暖1周。常規給予抗凝、抗痙攣、抗感染、鎮痛等對癥處理，有骨折或肌腱損傷患者根據愈合情況拆除內、外固定物或更換外固定物，并爭取早期進行功能鍛煉。定期隨訪6～24個月。

2 結 果

2.1 療效評價

本組8例皮瓣均順利存活，未發生動脈及靜脈危象，皮瓣邊緣無壞死，外觀滿意，感覺恢復達S3至S3+級。供區創面均一期愈合。

2.2 典型病例

患者男，49歲，因機械絞傷致右腕及右手部多處軟組織缺損2 h余入院。診斷考慮：右腕及右手部開放性損傷：1.皮膚套脫傷并多處軟組織缺損；2.多發性肌腱損傷?；颊呷朐汉蠹痹\進行清創，清除壞死及污染組織，1期修復損傷肌腱，其后創面予VSD覆蓋。7天后拆除VSD后行游離股前外穿支分葉皮瓣嵌合股外側肌肌瓣修復術，皮瓣順利存活，外形及功能良好。供區1期愈合良好。見圖1。

圖1 典型病例A、B術前手部軟組織缺損照片；C：術中設計皮瓣；D：術中切取分葉皮瓣；E、F游離皮瓣移植后；G、H術后8個月

3 討 論

3.1 股前外穿支分葉皮瓣解剖特點

由知名血管主干發出的以不同穿支為蒂部的2個及2個以上獨立皮瓣串聯組成的皮瓣為穿支分葉皮瓣[9-11]，目前已廣泛應用于臨床。一般情況下，旋股外側動脈穿支皮瓣由皮支血管、穿支間血管及肌支血管相連，供養股前外側皮膚的穿支一般為2～5支，肌皮支占80.6%[12-13]。

3.2 該術式的優缺點

手是日常生活中使用頻率較高的部位，手外傷患者對于手的外觀及功能恢復有著較高的期望值，運用股前外側穿支分葉皮瓣修復手部多處軟組織缺損較其它類型皮瓣有如下幾個優點：(1)股前外側皮瓣分葉以后旋轉弧度較大，面積較大，能比較完整的覆蓋創面[14]；(2)股前外側皮瓣穿支直徑大，皮瓣易切，吻合的難度系數相對較小[15]；(3)皮瓣血管解剖結構比較恒定，變化??；(4)皮瓣樣式設計靈活，可根據創面的情況來設計；(5)該手術方式未損傷主干血管，對供區影響小，且供區創面能1期愈合。該術式的缺點：(1)分葉皮瓣對設計及切取要求較高，需要有資深經驗的醫師操作；(2)穿支血管比較多，需要仔細分離，耗費時間多[16]。

3.3 注意事項

(1)該皮瓣穿支血管較多，術前建議常規行血管彩超對穿支血管進行定位，同時評估和選擇受區血管；(2)皮瓣成活的關鍵在于皮瓣內有持續的動脈血供及靜脈回流，故術中應確保每個分葉內均有穿支以保證皮瓣內的血供；(3)術中應避免損傷主干及穿支血管，并選擇合適的血管于顯微鏡下進行吻合，以提高皮瓣的成活率；(4)合并有神經損傷的患者，可攜帶股前外側皮神經進行神經功能重建；(5)術前徹底清創，術后常規抗凝、抗痙攣、抗感染是保證皮瓣移植成功的重要措施，術后早期進行功能鍛煉有益于恢復手部的功能。