咪達唑侖復合左旋布比卡因用于臂叢神經阻滯上肢手術中效果觀察

池智剛 鐘林菁 黃君安 陳 然 易仁合

1.廣東省惠州市中醫醫院麻醉科，廣東惠州 516000；2.廣東省惠州市中心人民醫院麻醉科，廣東惠州 516001

局部麻醉也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態下，注入麻醉藥物使機體某一部分的神經傳導功能暫時被阻斷，具有簡便易行、并發癥少和生理功能影響小等特點[1]。超聲引導下臂叢神經阻滯是用于手術麻醉時肘部，前臂，腕部和手部手術的術后疼痛管理常見區域麻醉技術。由于患者處于清醒狀態，若麻醉阻滯不完善，手術過程中患者會出現疼痛，加上各種因素刺激，導致患者出現緊張、恐懼等不安心理，生命體征出現波動甚至造成嚴重的精神創傷[2]。臨床上為了提高局部麻醉的效果，延長麻藥阻滯時間，常應用復合給藥方式，以減少術后阿片類藥物的用量。左旋布比卡因是酰胺類局部麻醉藥，作用時間3～6h，被廣泛應用于臂叢神經阻滯術中。有研究表明，在臂叢神經阻滯術中給予咪達唑侖可提高麻醉阻滯效果、延長麻藥阻滯時間[3-4]。本研究選擇咪達唑侖復合左旋布比卡因，對比其在臂叢神經阻滯上肢手術中效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月～2018年9月行上肢手術的患者100例進行觀察，所有患者ASA麻醉分級均為Ⅰ～Ⅱ級，包括上臂、前臂和手部手術，采用隨機數字表法均分為觀察組和對照組各50例。觀察組中，男31例，女19例，年齡30～66歲，平均（44.7±8.7）歲，手術類型：上臂20例，前臂18例，手部手術12例，ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級18例；對照組中，男33例，女17例，年齡31～67歲，平均（44.6±8.6）歲，手術類型：上臂18例，前臂19例，手部手術13例，ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例；本研究經患者簽署知情同意書，并通過我院倫理委員會審核。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）無認知功能障礙者；（2）無長應用期鎮痛藥物史；（3）術前心電監測、血常規正常者。排除標準：（1）正在參與其他研究者；（2）對本研究所用藥物過敏者；（3）存在藥物或酒精成癮者；（4）存在自身免疫或循環系統疾病者。

1.2 方法

所有患者術前禁飲禁食6h以上，進入手術室均給予常規心電、血氧飽和度及血壓等常規生命體征監測，開放下肢靜脈通道。兩組患者均進行超聲引導下臂叢神經阻滯，消毒鋪巾后，采用德國西門子512型便攜式彩色多普勒超聲及6～14MHz高頻探頭對臂叢神經進行掃描，在超聲引導下穿刺靠近各神經分支，從臂叢的后外側開始注入局麻藥物，圍繞神經注射，使麻醉藥物在神經周圍擴散。對照組接受0.375%的左旋布比卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：5mL：37.5mg/支，國藥準字：H20020570）30mL+1mL生理鹽水，觀察組接受0.375%的左旋布比卡因30mL+咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：1mL：5mg/支，國藥準字：H10980025）50μg/kg。

1.3 觀察指標及判定標準

觀察兩組患者的痛覺和運動阻滯起效時間、持續時間及鎮痛時間，切皮時、術畢的VAS評分、Ramsay評分變化情況，圍術期不良反應情況。

（1）感覺和運動阻滯時間，采用針刺法和Bromage評分法測定[5]，感覺阻滯針刺法：通過針刺肌皮神經、橈神經、正中神經及尺神經所支配區域進行評分。無阻滯為0分；針刺反應遲鈍為1分；針刺無反應為2分。麻醉藥物注射完畢后針刺評分為2分定義為感覺阻滯成功；運動阻滯Bromage評分：運動功能正常為0分；運動力量減弱，僅手指可動為1分；完全無法移動為2分；評分達2分為運動阻滯成功。（2）采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和Richmond躁動鎮靜評分量表對兩組患者切皮時和術畢進行疼痛評分[6]；VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受劇痛，讓患者根據自身感受客觀評價。Richmond評分共有6個檔次：1分為煩躁不安；2分為神志清醒、安靜；3分為嗜睡；4分為淺睡眠可喚醒；5分為難以喚醒的睡眠狀態；6分為對呼喚無反應的深度睡眠狀態。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臂叢神經阻滯效果比較

觀察組的痛覺和運動阻滯起效時間明顯短于對照組，而持續時間長于對照組，且鎮痛時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者切皮和術畢時的VAS評分和Ramsay評分比較

觀察組切皮和術畢時的VAS評分均低于對照組，術畢時Ramsay評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但切皮時的Ramsay評分兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臂叢神經阻滯效果比較（，min）

表1 兩組患者臂叢神經阻滯效果比較（，min）

組別 n 痛覺阻滯 運動阻滯 鎮痛時間起效時間 持續時間 起效時間 持續時間觀察組 50 12.34±4.28 692.48±110.67 12.89±4.12 585.69±85.36 826.39±112.54對照組 50 16.23±5.14 471.34±80.42 17.65±3.58 372.81±60.75 621.37±75.63 t 4.112 11.430 6.167 14.367 10.692 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者切皮和術畢時的VAS評分和Ramsay評分比較（，分）

表2 兩組患者切皮和術畢時的VAS評分和Ramsay評分比較（，分）

組別 n VAS評分Ramsay評分切皮時 術畢 切皮時 術畢觀察組 50 5.64±1.23 1.01±0.22 1.52±0.24 3.23±1.06對照組 50 6.31±1.36 3.12±0.68 1.48±0.31 1.79±0.67 t 2.584 20.876 0.721 8.120 P＜0.05 ＜0.05 0.472 ＜0.05

2.3 兩組患者的不良反應比較

兩組患者均未發生局麻藥物中毒、膈神經麻痹及呼吸抑制等嚴重不良反應。觀察組圍術期出現心動過緩4例，低血壓2例，總發生率為12.00%；對照組圍術期出現心動過緩3例，低血壓2例，總發生率為10.00%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.102，P=0.749）。

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉的成功必須是準確的麻醉藥物劑量注射到準確的地方，才能成功阻滯支配肘部以下區域的5支神經[7-8]。超聲引導下可實現精確地把麻醉藥物注射到神經周圍，然而為了縮短麻醉起效時間、延長持續時間，單純增加麻醉藥物劑量效果不佳，且會增加麻醉藥物中毒的風險[9]。此外，由于臂叢神經阻滯麻醉患者處于清醒狀態，大部分患者本就存在緊張、恐懼、不安甚至躁動，若是麻醉阻滯效果不完善，手術過程中的疼痛及各種操作刺激，易進一步刺激患者，出現血流動力學不穩定，增加手術風險因素，給患者精神上帶來嚴重影響[10]。

左旋布比卡因是酰胺類臨床常用的局部麻醉藥，其安全性較高，中樞神經系統和心臟毒性相對較少，在外科和產科局部或區域麻醉，以及手術后鎮痛中被廣泛使用[11]。咪達唑侖為苯二氮卓類的一種，具有鎮靜、催眠、抗焦慮及肌肉松弛等作用，其本身并沒有鎮痛作用[12-13]。但臨床研究表明，咪達唑侖在鞘內注射時，可與GABA受體、阿片類受體等產生鎮痛效應[14]。本研究將咪達唑侖復合左旋布比卡因用于臂叢神經阻滯上肢手術中，結果發現，觀察組的痛覺和運動阻滯起效時間明顯短于對照組，而持續時間長于對照組，且鎮痛時間長于對照組。這提示，咪達唑侖復合左旋布比卡因痛覺阻滯和運動阻滯起效更快，持續時間更長，表明咪達唑侖作為局麻藥的佐劑能取得更好的效果，與相關研究結果類似[15-16]。另有研究顯示，外周神經和臂叢神經干中均存在GABA受體，咪達唑侖在臂叢神經阻滯麻醉中注射也可產生鎮痛效果，減輕術中阻滯不完善所致的疼痛，降低患者應激反應[17]。本研究中，觀察組切皮和術畢時的VAS評分均低于對照組，術畢時Ramsay評分高于對照組，這表明咪達唑侖復合左旋布比卡因圍術期鎮痛、鎮靜效果良好，可有效提高麻醉阻滯質量，減輕患者痛苦。何靜等研究也證實，咪達唑侖可有效提高利多卡因的局麻效果[18]。其機制可能與苯二氮卓類可與GABA受體、阿片類受體結合，抑制神經元，減少神經系統興奮性細胞的發射頻率有關。兩組在圍術期不良反應發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。這提示咪達唑侖復合左旋布比卡因后并不會明顯增加不良反應發生情況，可避免單純加大麻醉藥物劑量導致的中毒風險。

綜上所述，咪達唑侖復合左旋布比卡因用于臂叢神經阻滯上肢手術中可有效增強麻醉效果，縮短阻滯起效時間，延長持續時間及鎮痛時間，安全有效。