胸腔鏡術前10分鐘行肋間神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛的可行性

林榮彬 王勁松 張俊鑫

廣東省汕尾逸揮基金醫院，廣東汕尾 516600

胸腔鏡手術具有創傷小、患者恢復快等優勢，近年來被廣泛運用于治療胸科疾病患者，但術后傷口會出現劇烈疼痛，容易引起循環或呼吸系統并發癥[1-2]。因此，給予患者及時有效的鎮痛至關重要。肋間神經阻滯（INB）和靜脈自控鎮痛（PCIA）是胸外科手術常用的兩種鎮痛方式，臨床上通常聯合用于患者手術結束前，可以達到一定的鎮痛效果，但鎮痛藥使用量較大，且患者不良反應發生率較高[3]。有研究發現，患者術前行INB的鎮靜效果優于手術結束前[4-5]，但目前有關術前行INB聯合PCIA的研究甚少。本研究將探討胸腔鏡術前10min行INB聯合PCIA的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月～2018年6月于我院擇期行胸腔鏡手術的47例患者按隨機數字表法分為研究組與參照組，本研究已經我院倫理委員會批準。入選標準：（1）經美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ或Ⅱ級者；（2）無慢性疼痛病史且近7d無使用麻醉鎮靜藥物史者；（3）對本研究知情同意者。研究組24例，男16例，女8例；年齡20～49歲，平均（38.8±8.7）歲；術式：肋骨內固定10例，肺大皰切除術10例，肺葉切除術4例。參照組23例，男14例，女9例；年齡21～51歲，平均年齡（38.9±8.7）歲；肋骨內固定術式：9例，肺大皰切除術9例，肺葉切除術5例。兩組一般資料相比均無統計學差異（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組術后各時間點鎮痛泵按壓次數比較（，次）

表1 兩組術后各時間點鎮痛泵按壓次數比較（，次）

組別 n 術后4h 術后12h 術后24h 術后36h F P研究組 24 1.82±0.27 1.68±0.29 1.39±0.17 1.79±0.38 18.629 0.000參照組 23 3.96±0.84 4.16±0.89 3.68±0.62 2.10±0.69 2.224 0.116 t 11.863 12.958 17.431 1.919 P 0.000 0.000 0.000 0.061

表2 兩組術后各時間點PHPS評分和疼痛緩解時間比較（）

表2 兩組術后各時間點PHPS評分和疼痛緩解時間比較（）

組別 n 術后各時間點PHPS評分（分） 疼痛緩解時間（d）術后4h 術后12h 術后24h 術后36h F P研究組 24 1.59±0.18 1.82±0.26 1.98±0.32 2.35±0.48 13.672 0.000 5.84±0.75參照組 23 3.57±0.42 3.64±0.48 3.27±0.37 2.62±0.52 5.116 0.008 6.12±0.92 t 21.164 16.257 12.801 1.851 1.146 P 0.000 0.000 0.000 0.071 0.258

1.2 方法

所有患者均在全麻下給予雙孔全胸腔鏡法：于患者7、8肋間腋后線作一約1.5cm的觀察孔，于4、5肋間腋前線作一約4cm的操作孔。研究組手術前10min于4～5、7～8肋間和相鄰的2肋間行INB，各肋間給予5mL濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，H20113463）；建立靜脈通路并預先擴容后進行全麻誘導，依次靜脈推注5mg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025）、20μg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H31022839）、0.5mg/kg異丙酚（四川國瑞藥業有限責任公司，H20110097）以及1.5mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇東英藥業有限公司，H20123332）。參照組在手術結束關閉胸腔前，同研究組行INB。術畢拔管后，所有患者均送術后恢復室接PCIA，配方為100μg舒芬太尼+500mg曲馬多（石藥集團歐意藥業有限公司，H10960105）+12mg昂丹司瓊（齊魯制藥有限有限公司，H10970063），采用0.9%生理鹽水稀釋到150mL，初始劑量2mL，持續劑量2mL/h，單次劑量1mL/次，鎖定時間15min。

1.3 評價指標

記錄兩組術后 4h、12h、24h 和 36h 的鎮痛泵按壓次數、疼痛緩解時間及不良反應發生情況（惡心嘔吐、皮膚騷擾、呼吸抑制、尿潴留），采用Prince-Henry疼痛量表（PHPS）對患者的疼痛情況進行評分[6]：總分1～4分，分數越高則疼痛越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后各時間點鎮痛泵按壓次數比較

研究組術后4h、12h和24h的鎮痛泵按壓次數均明顯少于參照組（均P＜0.05）；兩組術后36h的鎮痛泵按壓次數相比無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術后各時間點PHPS評分和疼痛緩解時間比較

研究組術后4h、12h和24h的PHPS評分均明顯低于參照組（均P＜0.05）；兩組術后36h的PHPS評分和疼痛緩解時間相比均無統計學差異（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應發生情況比較

研究組出現惡心嘔吐1例，皮膚騷擾1例，不良反應發生率為8.33%（2/24）；參照組出現惡心嘔吐3例，皮膚騷擾2例，呼吸抑制2例，尿潴留1例，不良反應發生率為34.78%（8/23）。兩組不良反應發生率相比有統計學差異（χ2=4.905，P＜0.05）。

3 討論

患者行胸腔鏡手術后會存在一定程度的疼痛，若不能得到有效鎮痛，可能會降低其通氣功能，導致CO2潴留、呼吸頻率加快，進而容易引發循環或呼吸系統相關并發癥，嚴重影響患者的康復[7-8]。因此，臨床上給予患者及時有效的鎮痛措施，對緩解其術后疼痛、促進康復具有重要意義。INB和PCIA是胸外科手術應用較為廣泛的的兩種鎮痛方式，前者安全有效，患者不適感較少，但藥物作用消退后不能緩解患者的切口疼痛；后者操作簡單且護理方便，但高濃度的阿片類藥物容易使患者發生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[9-10]。

多模式鎮痛理念近年來快速發展，相關研究表明，聯合使用不同作用機制的鎮痛藥物和多種有效的給藥途徑，可以降低單一鎮痛措施的不良反應，通過阻斷疼痛傳導的不同環節位點還能獲得更好的鎮痛效果[11-12]。本研究將研究組和參照組患者分別于胸腔鏡手術前10min、手術結束前行INB聯合PCIA，結果發現：研究組術后4h、12h和24h的鎮痛泵按壓次數和PHPS評分均明顯低于參照組。表明胸腔鏡術前10min行INB聯合PCIA的鎮痛效果更佳，能有效減少麻醉性鎮痛藥的用量。原因可能是：胸腔鏡手術結束關閉胸腔前才行INB，患者容易因為經歷創傷而產生一系列應激反應，進而可能影響鎮痛效果；而在術前10min行INB，可以將傷害性傳入刺激至中樞神經系統這一途徑進行阻斷作用，進而能夠防止中樞敏化，且由于局麻藥有抗炎的功效，能在一定程度上抑制初始階段致敏，通過鹽酸羅哌卡因抑制神經細胞鈉離子通道來延緩神經沖動的傳導，阻斷患者產生及傳導神經沖動的作用，進而有效提高鎮痛效果，減少術后麻醉性鎮痛藥的用量[13-15]。此外，本研究結果中研究組不良反應發生率明顯低于參照組，可見胸腔鏡術前10min行INB聯合PCIA還能降低患者不良反應發生率，安全性良好，可能與研究組鎮痛泵按壓次數較少，減少了阿片類藥物的用量有關。

綜上所述，胸腔鏡術前10min行INB聯合PCIA可以有效減少麻醉性鎮痛藥的用量、緩解患者術后疼痛，還能降低不良反應發生率，安全性良好，臨床可進一步推廣應用。