出院計劃服務對髖關節置換患者康復功能鍛煉依從性和效果的影響

許杰茵 花蓮英 謝寶花 程 嬋

廣東省佛山市順德區北滘醫院骨科，廣東佛山 528311

人工髖關節置換術（total hip replacement，THR）是用特殊的人工材料制成人工股骨頭和髖臼代替人體病變或損壞的髖關節，它是治療股骨頸骨折、無菌性髖關節炎、股骨頭缺血壞死等髖關節疾病最有效的治療手段[1]。THR患者一般在術后7～10d能出院，但術后髖關節的功能完全恢復還需要6～12個月[2]。可見髖關節置換術患者肢體功能康復是一個漫長的過程，受醫療模式和社會資源的限制，大部分患者選擇居家進行康復功能鍛煉。若對髖關節置換術患者出院后康復鍛煉未引起足夠的重視，患肢功能康復鍛煉不專業或依從性不高，不僅容易出現髖關節脫位、下肢深靜脈血栓等并發癥，還會影響患肢功能的康復和患者生活質量[3]。現今醫療照護分工精細，醫院被視為治療急性病的場所，住院患者在疾病穩定后便出院回家，大部分患者的康復治療方案無法及時有效的銜接[4]，嚴重影響患者治療和康復效果。出院計劃是通過醫院內多學科專業人員組成的團隊，與患者及其家屬共同合作，幫助患者提高自我疾病管理水平，確保患者得到持續照顧[5]，從而提高患者治療依從性和治療效果。本研究對選取2015年1月～2017年1月我院骨科收治納入標準的56例髖關節置換患者作為研究對象，對其中的28例患者采用出院計劃服務模式流程為指導的延續護理干預取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月我院骨科收治納入標準的56例髖關節置換患者作為研究對象，納入標準：（1）首次接受單側或雙側THR者；（2）無認知功能障礙，有一定理解、閱讀、溝通能力能配合研究者；（3）家在佛山市內，能夠配合定期來院隨訪者；（4）患者既家屬知情同意，自愿參與本研究者。排除對象：（1）腫瘤、腦血管意外等者；（2）伴有嚴重的認知功能障礙或精神疾病史者；（3）不配合或不愿參與研究者。56例髖關節置換患者采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組28例患者。對照組中：男11例，女17例；年齡40～78歲，平均（63.6±11.5）歲；臨床診斷：股骨頭缺血型壞死7例，股骨頸骨折11例，無菌性髖關節炎6例，髖關節退行性病變4例；婚姻狀況：已婚26例，未婚1例，離異或喪偶1例；文化程度：初中及以下者18例，高中或中專7例，大學及以上3例；假體固定方式：骨水泥固定19例，生物型固定9例。實驗組：男12例，女16例；年齡41～80歲，平均（64.4±11.3）歲；臨床診斷：股骨頭缺血型壞死8例，股骨頸骨折10例，無菌性髖關節炎7例，髖關節退行性病變3例；婚姻狀況：已婚25例，未婚1例，離異或喪偶2例；文化程度：初中及以下者17例，高中或中專8例，大學及以上3例；假體固定方式：骨水泥固定20例，生物型固定8例。兩組患者在性別、年齡、臨床診斷、文化程度、婚姻狀況、假體固定方式等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 28例患者接受常規出院指導和電話隨訪，即由責任護士和主管醫生共同為患者及家屬提供常規的出院指導，包括讓患者及家屬了解髖關節功能康復鍛煉和預防感染的重要性，指導患者居家康復鍛煉，告知康復鍛煉注意事項，采取正確的動作，避免深蹲、蹺二郎腿、側臥等。出院后由責任護士對患者每月實行1～2次電話隨訪，直至術后6個月。電話隨訪的內容包括患者居家康復鍛煉、并發癥、心理等情況，督促患者康復訓練，提供居家服務指導。

1.2.2 實驗組 28例患者在對照組患者基礎上，采用出院計劃服務模式流程為指導的延續護理干預，具體做法如下。

1.2.2.1 構建THR患者出院計劃團隊 成立以骨科護士長為團隊負責人，1名主治及以上骨科醫生，1名康復治療師，1名心理治療師，2名有骨科護理工作經驗5年或以上護理人員為隊員的多學科專業人員組成的團隊。團隊成員共同接受出院計劃服務相關知識培訓，熟練掌握出院計劃服務流程，并根據THR患者特點設計THR患者出院計劃服務流程。

1.2.2.2 評估患者居家健康需求，建立THR患者出院計劃檔案 確定研究對象，由計劃團隊的護士與患者的主管醫生共同向患者及家屬說明研究目的和意義，取得患者及家屬理解和配合，對患者及家屬健康需求進行評估，包括對術后康復認識、THR患者康復方案、康復訓練技能、居家護理心理壓力、并發癥預防等方面。建立THR患者出院計劃檔案，將每一位研究對象評估結果記錄入檔案內。調動患者及家屬積極性，與團隊共同制定出個性化THR患者出院計劃。

1.2.2.3 THR患者出院計劃的實施 （1）院內：根據每一位患者及家屬健康需求評估結果實施個性化指導，包括采取床旁“一對一”的方式，對患者及家屬講解疾病相關知識、手術過程、術后注意事項、術后肢體擺放、肢體活動、預后和康復、預防并發癥的注意事項等；定期舉辦THR知識講座，提高患者對疾病和肢體功能鍛煉的認知；提高患者家庭-社會支持，幫助患者舉辦THR患者術后康復病友會，動員患者家屬參與到患者疾病管理中來，讓患者感受到來自家庭和社會支持；向患者解釋正確心態接受疾病，告知患者健康的心態和生活方式對疾病康復的重要性，讓其明白經過積極治療后可以康復，從而增強戰勝疾病的信心。出院當日：團隊再次評估患者及家屬對健康知識掌握情況和院外需求情況，進一步強化患者出院后飲食、康復功能鍛煉、心理等知識，囑患者定期來院隨診，與患者及家屬商議電話隨訪時間，并將患者評估和評價結果記錄入檔案。院外：出院后3d內由主管醫生和團隊成員共同對患者進行第一次電話隨訪，以后一周一次，動態了解患者居家康復功能鍛煉情況、并發癥情況等，監督患者進行康復鍛煉，及時糾正不正確的鍛煉方法，評價患者功能鍛煉依從性和效果，給予心理指導。

1.3 評價標準

1.3.1 兩組患者居家康復功能鍛煉依從性評價 參照國內學者闕纖灃[6]研制患者功能鍛煉的依從性標準，完全依從：指患者按時按量鍛煉，完成規定動作；部分依從：指患者需要家屬或者醫護人員督促、勸說才能完成規定的動作；不依從：指患者自行減少規定動作或不鍛煉。統計兩組患者居家康復功能鍛煉完全依從、部分依從、不依從例數進行比較。

1.3.2 兩組患者康復功能鍛煉效果評價 采用Harris髖關節功能評分[7]進行評價，包括4個維度，即疼痛維度（44分）、功能維度（47分）、關節畸形維度（4分）和活動度維度（5分），總分為100分，患者評分越高，則表示患者髖關節活動能力越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0分析軟件對數據進行錄入和分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者居家康復功能鍛煉依從性比較

干預后，實驗組患者居家康復功能鍛煉依從性明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者居家康復功能鍛煉依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者康復功能鍛煉效果比較

經過干預后，隨著時間的推移，兩組患者Harris髖關節功能評分都有所改善，但實驗組患者改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同時間兩組患者康復功能鍛煉效果比較（，分）

表2 不同時間兩組患者康復功能鍛煉效果比較（，分）

組別 n 術后1個月 術后3個月 術后6個月對照組 28 54.98±5.29 67.79±6.07 71.98±5.26實驗組 28 61.30±6.12 81.33±6.16 91.30±6.18 t 6.972 19.054 23.562 P 0.004 0.000 0.000

3 討論

3.1 出院計劃服務能提高髖關節置換患者居家康復功能鍛煉依從性

THR成為近20年矯形外科發展最快的術式之一，但手術治療只是第一步，術后完整規范的護理及康復鍛煉、有針對性的預防及控制并發癥是降低病死率及致殘率，促進患者功能 恢復、提高生活質量的關鍵[8]。但在我國，THR術后患者受到多種因素的制約，康復的大部分時間需要在家中度過。有研究顯示[9]，國內家庭康復帶有盲目性和隨意性，其照顧者者缺乏家庭康復知識和技能，患者康復功能鍛煉依從性水平不高，嚴重影響了病人的進一步康復。分析原因：知信行理論認為，患者只有做到了先知并且信服，才有可能后行[10]。THR患者康復功能鍛煉是一個漫長的過程，需要患者對康復功能鍛煉有足夠的認知、較大的毅力和恒心，但住院期間絕大數THR患者關注手術成功與否，對于護理人員對其宣教知識掌握本來就不多，加上患者出院后，隨著時間的推移，患者及家屬會逐漸將教育知識遺忘，患者缺乏康復功能鍛煉知識和信心，從而導致居家康復功能鍛煉依從性不高。本研究對THR患者采用出院計劃服務流程干預，多學科醫務專業人員在院期間對患者及家屬進行健康需求評估，對患者提供針對性強的健康知識宣教；出院前兩日，對患者所掌握的知識進行評價，居家護理知識進行評估，再次強化患者疾病相關知識薄弱環節，并將干預情況記錄入檔案；出院后，對患者進行電話隨訪，動態了解患者康復功能鍛煉依從性，及時督促患者行正確的康復功能鍛煉。另外，將患者家屬納入到患者疾病管理中來，在家功能鍛煉患者家屬能起到監督和指導作用，也能提高患者依從性。從表1可見，干預后，實驗組患者居家康復功能鍛煉依從性明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 出院計劃服務有提高髖關節置換患者居家康復功能效果作用

骨科疾病治療的最終目的是使患者盡早地最大限度地復功能，康復護理是骨科術后康復的重要組成部分[11]。然而THR康復功能鍛煉大部分時間在家，在短暫的住院階段，患者及陪護人員很難掌握足夠的護理、康復訓練知識及技能，因此患者出院后的疾病護理及康復很難有專業的保障[12]。當前，醫護人員雖已意識到加強護理連續性的意義和作用，并提出若干促進健康的綜合服務模式[13-`15]。出院計劃的核心是評估和明確患者及家屬的健康需求，協助相關機構實施出院計劃并進行出院后隨訪，保障患者出院后得到完整且持續性的照護[10]，本研究患者采用出院計劃服務流程干預，患者在院期間就開始對患者健康需求進行評估，將每一位患者需求健康知識內容分解，通過多種形式結合對患者進行指導，不僅幫助患者全面掌握康復相關知識，還能對患者起到心理支持與情感支持的作用；很大一部分患者因術后自理能力下降，心理落差大，不能接受患者角色或是患者角色強化，都不利于患者術后康復，幫助患者進行角色轉換，能夠增強患者康復信心，提高術后治療依從性；同時，出院計劃服務實施干預貫穿于患者整個康復過程，出院后，團隊仍采用電話隨訪對患者康復功能鍛煉相關動態評價，及時給予鼓勵和指導，從而提高患者居家康復功能效果。從表2可見，經過干預后，隨著時間的推移，兩組患者Harris髖關節功能評分都有所改善，但實驗組患者改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

由此可見，對髖關節置換術出院患者實施出院計劃服務，通過多學科醫療專業人員、患者及家屬共同合作，使患者實現了醫療服務從醫院到患者家庭的無縫對接，有助提高康復功能鍛煉依從性和康復訓練效果，使患者盡早回歸社會，值得推廣運用。