腹腔鏡手術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的近期效果分析

徐 明

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州 423000

結(jié)直腸癌屬于常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于直腸-乙狀結(jié)腸交界、直腸處，多見(jiàn)于40～50歲的人群。近年來(lái)結(jié)直腸癌的發(fā)病有所增加，屬于威脅人們健康的第3大惡性腫瘤[1]。目前對(duì)于結(jié)直腸癌患者，根治術(shù)仍然屬于首選治療方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌在臨床應(yīng)用較廣。本次研究對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，分別采取開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，以探討兩者的近期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年6月我院收治的結(jié)直腸癌患者130例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組63例與研究組67例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及活檢確診；分期為Ⅱ、Ⅲ期；可進(jìn)行手術(shù)治療；無(wú)手術(shù)禁忌證；未合并嚴(yán)重心肺肝腎功能異常者；無(wú)血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；無(wú)精神疾病或意識(shí)障礙者；同意參與本次研究，并簽署知情同意書。研究組中，男38例，女29例，年齡55～77歲，平均（63.5±1.3）歲。腫瘤直徑平均（3.73±0.39）cm。腫瘤部位：直腸35例，升結(jié)腸12例，降結(jié)腸6例，橫結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸7例。腫瘤TNM分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期37例。對(duì)照組中，男36例，女27例，年齡53～78歲，平均（63.6±1.3）歲。腫瘤直徑平均（3.75±0.34）cm。腫瘤部位：直腸32例，升結(jié)腸12例，降結(jié)腸6例，橫結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸6例。腫瘤TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期34例。兩組患者上述數(shù)據(jù)組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚）研究組 67 164.90±12.11 6.70±0.43 115.9 0±3.50 13.22±0.86對(duì)照組 63 141.56±2.33 17.50±3.00 246.22±13.20 12.97±1.08 t 15.036 29.157 77.967 1.464 P 0.000 0.000 0.000 0.146

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組采取腹腔鏡手術(shù)。（1）結(jié)腸癌：協(xié)助患者取人字位，足高頭低，稍微向右傾斜，進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，在消毒、鋪巾之后，選擇臍旁處開(kāi)口，穿刺入10mm trocar，建立人工氣腹（CO2壓力設(shè)置為11～14mm Hg），置入腹腔鏡，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且腫瘤未突破腸管漿膜者，在腹腔鏡下行根治術(shù)治療。在腹壁穿刺2～4個(gè)trocar，并進(jìn)超聲刀、抓鉗，先將乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜打開(kāi)，并尋找到腸系膜下靜脈根部、動(dòng)脈，使用血管鉗將根部夾住，并阻斷血管，使用超聲刀將乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜游斷，在充分游離之后，在腫瘤下≥2cm處使用腹腔鏡直線切割閉合器，確保將腸管離斷，上切緣應(yīng)≥10cm，在近端的腸管處放置吻合器抵釘帽，重建人工氣腹，并進(jìn)行擴(kuò)肛處理，采用碘伏稀釋液沖洗遠(yuǎn)端的腸管，于腹腔鏡下，采用管型吻合器重建消化道，在止血后采用0.9%氯化鈉反復(fù)沖洗腹腔，常規(guī)留置引流管，將患者腹腔內(nèi)的殘留氣體、沖洗液吸干凈，縫合切口。（2）直腸癌：全麻下氣管內(nèi)插管，協(xié)助患者取截石位，但需保證頭低30°，建立人工氣腹，采用超聲刀將乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜、直腸右旁溝腹膜打開(kāi)，直至骶前間隙處，向上逆行分離直腸下血管左側(cè)Toldt筋膜，確保輸尿管顯露出來(lái)，并采用肽夾鉗將腸系膜下靜脈、下動(dòng)脈根部離斷，向下方分離至直腸右旁溝腹膜處，分離直腸左旁溝腹膜、乙狀結(jié)腸，前壁Denonvillier筋膜，注意保護(hù)盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)等，選擇左下腹作為手術(shù)入路，作一個(gè)長(zhǎng)度為5～7cm的切口，將直腸腫瘤切除，清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，對(duì)于腫瘤下緣距離肛緣5～11cm者，選擇Dixon術(shù)治療；對(duì)于腫瘤下緣距離肛緣不足5cm者，行Miles術(shù)治療。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)，全麻下氣管內(nèi)插管，協(xié)助患者采取截石位，根據(jù)腫瘤部位確定手術(shù)切口位置：（1）對(duì)于橫結(jié)腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸手術(shù)，選擇中腹正中繞臍部位作為手術(shù)切口；對(duì)于乙狀結(jié)腸手術(shù)，應(yīng)選擇下腹部正中位置作為手術(shù)切口。在進(jìn)行常規(guī)檢查之后，將腫瘤上、下腸管和系膜根部的血管進(jìn)行結(jié)扎，并游離腸管，結(jié)扎系膜并將其離斷，完成后將腸管離斷，行斷端吻合。（2）對(duì)于直腸癌手術(shù)，選擇腹部正中位置作為手術(shù)切口，將直腸腫瘤切除，并清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，對(duì)于腫瘤下緣距離肛緣5～11cm者，選擇Dixon術(shù)治療；對(duì)于腫瘤下緣距離肛緣不足5cm者，行Miles術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)。（2）比較兩組患者的并發(fā)癥情況，主要包括腸梗阻、腸瘺、切口感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較

兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等指標(biāo)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

組別 n 肛門排氣時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 住院天數(shù)研究組 67 2.17±0.20 4.33±0.25 10.11±0.32對(duì)照組 63 3.71±0.23 5.08±0.30 16.55±0.80 t 40.805 15.520 60.924 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.97%低于對(duì)照組17.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

結(jié)直腸癌主要包括結(jié)腸癌和直腸癌，早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。90%以上的結(jié)直腸癌起源于腺瘤，據(jù)報(bào)道指出每年進(jìn)行便隱血檢測(cè)，能夠使結(jié)直腸的病死率降低33%[2]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可獲取滿意的療效，不過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，且發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率較高[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其逐漸作為結(jié)直腸癌患者的首選術(shù)式。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

有文獻(xiàn)指出對(duì)于結(jié)直腸癌患者，采取腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的切除范圍跟清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-6]。這與本次研究結(jié)果相一致，證明腹腔鏡治療結(jié)直腸癌可和開(kāi)腹手術(shù)達(dá)到相同的手術(shù)效果。但也有文獻(xiàn)指出跟開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的在清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面更具優(yōu)勢(shì)[7-9]。研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)少于對(duì)照組，可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)更長(zhǎng)，可能跟術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、腹腔鏡手術(shù)器械繁雜等因素有關(guān)。在腹腔鏡的輔助下，攝像頭具有放大效應(yīng)，手術(shù)視野更加清晰，醫(yī)生可清晰的辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷鄰近組織，因此比開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)中出血量更少[10]。腹腔鏡器械狹小，所占空間小，因此在手術(shù)過(guò)程中可減少對(duì)于腫瘤的壓迫，因此切口長(zhǎng)度更小。術(shù)后患者及早恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，可減少腹脹、腸粘連、腸梗阻的發(fā)生機(jī)率[11]。有學(xué)者在其文獻(xiàn)中指出，對(duì)于手術(shù)后的患者，若胃腸功能長(zhǎng)時(shí)間受到抑制，易出現(xiàn)應(yīng)激性胃腸黏膜病變，致使胃黏膜屏障受損，若此時(shí)患者腸麻痹加重，可使腸道內(nèi)菌群失調(diào)，激活炎性細(xì)胞，造成系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征，可增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用[12]。本次研究可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)后患者的肛門排氣時(shí)間較開(kāi)腹組短，且進(jìn)食時(shí)間較開(kāi)腹組短，說(shuō)明采取腹腔鏡手術(shù)更利于患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)，筆者分析可能和以下因素相關(guān)[13]：（1）手術(shù)創(chuàng)傷可致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺，可促使交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)程度更小，因此對(duì)于胃腸運(yùn)動(dòng)的抑制作用較弱，故術(shù)后恢復(fù)快。（2）在術(shù)中胃腸道受到牽拉，過(guò)度激惹，可致使胃腸道功能紊亂，而腹腔鏡手術(shù)術(shù)中手術(shù)視野良好，對(duì)胃腸道牽拉少，因此對(duì)于胃腸道的影響更小。研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.97%低于對(duì)照組（17.46%），腹腔鏡手術(shù)的切口小，因此可減少術(shù)中腹腔暴露、受細(xì)菌污染的機(jī)率，不過(guò)腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)而言相對(duì)更長(zhǎng)，因此可能會(huì)增加術(shù)中切口感染的機(jī)率[14]。嚴(yán)格做好手術(shù)器械消毒，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，可減少內(nèi)源性、外源性細(xì)菌所造成的切口感染[15-16]。此外術(shù)后及早進(jìn)食，改善營(yíng)養(yǎng)，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，預(yù)防切口感染。

綜上所述，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，采取腹腔鏡手術(shù)治療，比開(kāi)腹手術(shù)治療的近期效果更佳。